NI 811007832-5 Pagina 1 de 1

Ips Genera: (140111) IPS SURA VIRTUAL

Fecha de Expedición: jun 07 de 2023 13:54:24 Autorización No. 140111-263292502 SOLPED: 0070887207
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: NATHALIE PAOLA ARCE PEÑA Identificación: CC 1001939948 Dirección: CRA 9D # 124-248 Teléfono: 3000000
Celular: 3188030056 Edad 28 Correo electrónico:
IPS Afiliado: (54) IPS SURA ALTOS BARRANQUILLA Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO POR UNIFICACION Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 1
Tope Máximo: Responsable del Recaudo:

Suracups: 881401 Autorizado: ECOGRAFIA PELVICA GINECOLOGICA TRANSVAGINAL Cantidad: 1

Tarifario: 881401
Tarifario: ECOGRAFIA PELVICA GINECOLOGICA TRANSVAGINAL
Cups: 881401

Prescribe: EMILY YANETH BLANCHARD IGUARÁN - CC 1120746944 - RM: 1120746944

Recomendación: Enfasis en: Pelvis,

Prestador: NI - 811007832 - SERVICIOS DE SALUD IPS SURAMERICANA S.A.S. - 080010061302 Imprime: INTEIPSA
Datos Contacto: 6053686696
Lugar de atención: NI - 800225057 - AYUDAS DIAGNÓSTICA SURA S.A.S - LLAMAR CENTRAL DE CITAS PARA ASIGNAR LUGAR Y HORA
A
Datos de Contacto: 6053197976
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PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
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