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  • Orden No 2696-157824102

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    YOHAIRIS CARVAJAL ROJAS
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    Este documento autoriza una consulta pediátrica para Yelena María Pizarro Carvajal de 10 años de edad en la IPS Viva 1A San José. La consulta fue autorizada por la EPS Suramericana S.A. y se llevará a cabo en las instalaciones de Viva 1A San José el 18 de abril de 2023. El documento incluye los datos de contacto de la paciente y la IPS.

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    Orden_No_2696-157824102

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    NI 900219120-2 Pagina 1 de 1

    Ips Genera: (2696) VIVA 1A SAN JOSE


    Fecha de Expedición: dic 19 de 2022 10:57:01 Autorización No. 2696-157824102
    Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
    Nombre: YELENA MARIA PIZARRO CARVAJAL Identificación TI 1043460853 Dirección: TRV 1B #63 16 Teléfono:
    Celular: 3005018193 Edad 10 Correo
    IPS Afiliado: (2696) VIVA 1A SAN JOSE Tipo Afiliado: BENEFICIARIO Producto: POS
    Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 1
    Tope Responsable del Recaudo:

    Suracups: 50130 Autorizado: CONSULTA PEDIATRA Cantidad 1


    Tarifario: 50130
    Tarifario: CONSULTA PEDIATRA
    Cups: 890283

    Prescribe: EPS SURAMERICANA S.A. - NI 800088702


    Recomendación:
    Prestador: NI - 900219120 - VIVA 1A IPS SA - 080010307105 Imprime: INTEIPSA
    Datos Contacto: 6053851736
    Lugar de atención: VIVA 1A SAN JOSE - CL 45 # 20 A - 141
    A
    Datos de Contacto: 6053851736
    F
    I
    L
    ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/04/18 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA I
    PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
    (91)0026960157824102000(92)008000001043460853(93) D
    O

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