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NI 800088702-2
Ips Genera: (999999) CENTRAL PAC
Fecha de Expedición: jul 04 de 2023 13:29:26 Autorización No. 999999-3894102
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL Requiere Ayuno: NO

Nombre: JOHANNA MARCELA OSPINA PALMAR Identificación: CC 1110490844 Dirección: CALLE 161 # 12 B- 30 AP 507 Teléfono: 2333333
Celular: 3204489961 Edad 33 Correo electrónico:
IPS Afiliado: (2726) IPS COLSUBSIDIO SURA PAC SANTA Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO Producto: POS
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: EXENTO NPAC CM Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 1
Tope Máximo: Responsable del Recaudo:

Suracups: 901236 Autorizado: UROCULTIVO (ANTIBIOGRAMA CONCENTRACION MINIMA INHIBITORIA AUTOMATIZADO) Cantidad: 1
Tarifario: 901236
Tarifario: UROCULTIVO (ANTIBIOGRAMA CONCENTRACION MINIMA INHIBITORIA AUTOMATIZADO)
Cups: 901236

Prescribe: FUNDACION CARDIOINFANTIL - NI 860035992

Recomendación:

Prestador: NI - 860007336 - CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - 110010817164 Imprime: INTEIPSA

Datos Contacto: 6017430450 - HTTPS://AUTOTRIAJE.EPSSURA.COM/
Lugar de atención: IPS COLSUBSIDIO SURA PAC SANTA BARBARA - CR 19 # 123 - 52 P
Datos de Contacto: 6017430450 - HTTPS://AUTOTRIAJE.EPSSURA.COM/ R
Firma Afiliado: Cédula: Teléfono: O
V
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/12/31 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA E
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. E
D
(91)9999990003894102000(92)001000001110490844(93)20231231 PARA ESTOS EXÁMENES NO REQUIERES AYUNO.
O
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Ips Genera: (999999) CENTRAL PAC
Fecha de Expedición: jul 04 de 2023 13:29:26 Autorización No. 999999-3894102
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL Requiere Ayuno: NO

Nombre: JOHANNA MARCELA OSPINA PALMAR Identificación: CC 1110490844 Dirección: CALLE 161 # 12 B- 30 AP 507 Teléfono: 2333333
Celular: 3204489961 Edad 33 Correo electrónico:
IPS Afiliado: (2726) IPS COLSUBSIDIO SURA PAC SANTA Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO Producto: POS
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: EXENTO NPAC CM Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 1
Tope Máximo: Responsable del Recaudo:

Suracups: 901236 Autorizado: UROCULTIVO (ANTIBIOGRAMA CONCENTRACION MINIMA INHIBITORIA AUTOMATIZADO) Cantidad: 1
Tarifario: 901236
Tarifario: UROCULTIVO (ANTIBIOGRAMA CONCENTRACION MINIMA INHIBITORIA AUTOMATIZADO)
Cups: 901236

Prescribe: FUNDACION CARDIOINFANTIL - NI 860035992

Recomendación:

Prestador: NI - 860007336 - CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - 110010817164 Imprime: INTEIPSA

Datos Contacto: 6017430450 - HTTPS://AUTOTRIAJE.EPSSURA.COM/
Lugar de atención: IPS COLSUBSIDIO SURA PAC SANTA BARBARA - CR 19 # 123 - 52
A
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ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/12/31 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA I
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
(91)9999990003894102000(92)001000001110490844(93)20231231 PARA ESTOS EXÁMENES NO REQUIERES AYUNO. D
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