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NI 860007336-1
Ips Genera: (2757) COLSUBSIDIO PEREIRA SEDE PINARES
Fecha de Expedición: feb 15 de 2024 19:32:29 Autorización No. 2757-56658102
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: BRAYAN MONTERO CUERVO Identificación: CC 1088319903 Dirección: CR 13 # 6 E 226 KENEDY Teléfono: 3481585
Celular: 3216734911 Edad 29 Correo electrónico:
IPS Afiliado: (2757) COLSUBSIDIO PEREIRA SEDE PINARES Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO POR UNIFICACION Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 3
Tope Máximo: Responsable del Recaudo:

Suracups: 882222 Autorizado: TRIPLEX ECOGRAFIA DOPPLER DE ARTERIAS RENALES Cantidad: 1

Tarifario: 882222
Tarifario: TRIPLEX ECOGRAFIA DOPPLER DE ARTERIAS RENALES
Cups: 882222

Prescribe: YENY SANCHEZ RICO - CC 1088289778 - RM: 1088289778

Recomendación:

Prestador: NI - 891409390 - RADIOLOGOS ASOCIADOS S.A.S - 660010003809 Imprime: INTEIPSA

Datos Contacto: 6063402333 - CITAS@RADIOLOGOS.CO
Lugar de atención: RADIOLOGOS ASOCIADOS S.A.S - CR 9 # 25 - 25 ENTR RADIOLOGO CLINICA LOS ROSALES P
Datos de Contacto: 6063402333 - CITAS@RADIOLOGOS.CO R
Firma Afiliado: Cédula: Teléfono: O
V
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2024/06/14 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA E
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. E
D
(91)0027570056658102000(92)001000001088319903(93)20240614 O
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Ips Genera: (2757) COLSUBSIDIO PEREIRA SEDE PINARES
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Tope Máximo: Responsable del Recaudo:

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