NI 810005573-1 Pagina 1 de 1

Ips Genera: (1712) INTERCONSULTAS SAS SEDE 1

Fecha de Expedición: may 09 de 2023 09:53:20 Autorización No. 1712-238618302
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL Requiere Ayuno: NO

Nombre: JHONATHAN CEBALLOS GRAJALES Identificación: CC 1053812906 Dirección: CR 24 # 23 02 APTO 502 Teléfono: 8811896
Celular: 3128853556 Edad 31 Correo electrónico:
IPS Afiliado: (1712) INTERCONSULTAS SAS SEDE 1 Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO Producto: POS
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Porcentaje: Valor: 16400 Tipo convenio: 1
Tope Máximo: Responsable del Recaudo: (1712) INTERCONSULTAS SAS

Suracups: 902209 Autorizado: HEMOGRAMA III (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS Cantidad: 1
INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA) AUTOMATIZADO
Tarifario: 902209
Tarifario: HEMOGRAMA COMPLETO [HB, HTO,ERITROCITOS, INDICES ERITROCITARIOS, LEUCOGRAMA, RECUENTO DE PLAQUETAS E INDICES, MORFOLOGIA E HISTOGRAMA] METODO
Cups: 902209 AUTOMATICO

Prescribe: SERVICIOS ESPECIALES DE SALUD DE CALDAS - NI 890807591

Recomendación:

Prestador: NI - 810005573 - INTERCONSULTAS SAS - 170010003401 Imprime: INTEIPSA

Datos Contacto: 6068930355 - 6068930352 - 6068930351
Lugar de atención: INTERCONSULTAS SAS SEDE 1 - CL 56 # 24 - 29
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Datos de Contacto: 6068930355 - 6068930352 - 6068930351
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ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/11/05 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA I
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
(91)0017120238618302000(92)001000001053812906(93)20231105 PARA ESTOS EXÁMENES NO REQUIERES AYUNO. D
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