NI 800088702-2 Pagina 1 de 1

Ips Genera: (133050) PAC ACCESO DIRECTO

Fecha de Expedición: mar 06 de 2023 13:31:36 Autorización No. 133050-126105402
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL Requiere Ayuno: SÍ

Nombre: GLORIA MARIA AREIZA AREIZA Identificación CC 43099330 Dirección: CR 74 A 96-11 Teléfono: 5800298
Celular: 3218408503 Edad 58 Correo
IPS Afiliado: (2715) IPS PAC COOPSANA SURAMERICANA Tipo Afiliado: BENEFICIARIO Producto: POS
Grupo de Ingresos: C Tipo Cobro: EXENTO NPAC CM Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 1
Tope Responsable del Recaudo:

Suracups: 903856 Autorizado: NITROGENO UREICO [BUN] Cantidad 1

Tarifario: 903856
Tarifario: NITROGENO UREICO [BUN]
Cups: 903856

Prescribe: HEINER POLO ARIZA - CC 77094391 - RM: 77094391

Recomendación:
Prestador: NI - 800168083 - COOPERATIVA ANTIOQUENA DE SALUD COOPSANA - 050010434705 Imprime: ANGEHEAB
Datos Contacto: 6044440051
Lugar de atención: IPS PAC COOPSANA SURAMERICANA - CL 48 # 66 - 50
A
Datos de Contacto: 6044440051
F
I
L
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/07/04 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA I
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
(91)1330500126105402000(92)001000000043099330(93) PARA ESTOS EXÁMENES REQUIERES AYUNO, DEBE SER ENTRE 8 Y 10 HORAS ANTES DE TU CITA. D
O