NI 811007832-5 Pagina 1 de 1

Ips Genera: (140111) IPS SURA VIRTUAL

Fecha de Expedicion: abr 20 de 2022 17:31:15 Autorización No. 140111-202284902 SOLPED: 0068133945
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: EVELIN ANDREA MARROQUIN NIETO Identificacion CC 1000001897 Direccion: CALLE 78 C SUR # 18 I 31 Telefono: 3006848
Celular: 3006848885 Edad 22 Correo
IPS Afiliado: (79) IPS SURA OLAYA Tipo Afiliado: SUBSIDIADO Producto: POS
Grupo de Ingresos: NIVEL Tipo Cobro: EXENTO Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 1
Tope Cobrado en:

Suracups: 881401 Autorizado: ECOGRAFIA PELVICA GINECOLOGICA TRANSVAGINAL Cantidad 1

Tarifario: 881401
Tarifario: ECOGRAFIA PELVICA GINECOLOGICA TRANSVAGINAL
Cups: 881401

Prescribe: ENRIQUE DE JESUS CERVERA SARMIENTO - CC 8727088 - RM: 8727088

Recomendacion: Enfasis en: Pelvis, dolor pélvico que se evidencia días previos al periodo

Prestador: NI - 811007832 - SERVICIOS DE SALUD IPS SURAMERICANA S.A.S. - 110010778206 Imprime: INTEIPSA
Datos Contacto: 6013721010
Lugar de atencion: NI - 800225057 - AYUDAS DIAGNÓSTICA SURA S.A.S - LLAMAR CENTRAL DE CITAS PARA ASIGNAR LUGAR Y HORA
A
Datos de Contacto: 6014897904
F
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ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2022/08/18 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA I
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
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O