NI 811007832-5 Pagina 1 de 1

Ips Genera: (54) IPS SURA ALTOS BARRANQUILLA

Fecha de Expedición: may 29 de 2023 16:25:12 Autorización No. 54-83754202
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: NATHALIE PAOLA ARCE PEÑA Identificación: CC 1001939948 Dirección: CRA 9D # 124-248 Teléfono:
Celular: 3188030056 Edad 28 Correo electrónico:
IPS Afiliado: (54) IPS SURA ALTOS BARRANQUILLA Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Porcentaje: Valor: 4100 Tipo convenio: 7
Tope Máximo: Responsable del Recaudo: (54) IPS SURA ALTOS BARRANQUILLA

Suracups: 3000161 Autorizado: CONSULTA TELEMEDICINA MEDICO GENERAL (PILOTO) Cantidad: 1

Tarifario: 3000161
Tarifario: CONSULTA TELEMEDICINA MEDICO GENERAL (PILOTO)
Cups: 890201

Prescribe: EPS SURAMERICANA S.A. - NI 800088702

Recomendación:

Prestador: NI - 811007832 - SERVICIOS DE SALUD IPS SURAMERICANA S.A.S. - NO APLICA Imprime: INTEIPSA
Datos Contacto: 6043108881
Lugar de atención: IPS SURA VIRTUAL - ATENCION VIRTUAL P
Datos de Contacto: 6043108881 R
Firma Afiliado: Cédula: Teléfono: O
V
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/11/25 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA E
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. E
D
(91)0000540083754202000(92)001000001001939948(93)20231125 O
R
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Celular: 3188030056 Edad 28 Correo electrónico:
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Tope Máximo: Responsable del Recaudo: (54) IPS SURA ALTOS BARRANQUILLA

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Cups: 890201

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Prestador: NI - 811007832 - SERVICIOS DE SALUD IPS SURAMERICANA S.A.S. - NO APLICA Imprime: INTEIPSA
Datos Contacto: 6043108881
Lugar de atención: IPS SURA VIRTUAL - ATENCION VIRTUAL
A
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PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
(91)0000540083754202000(92)001000001001939948(93)20231125 D
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