NI 900219120-2 Pagina 1 de 1

Ips Genera: (2696) VIVA 1A SAN JOSE

Fecha de Expedición: mar 15 de 2023 16:08:42 Autorización No. 2696-172654102
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MIRIAM ESTHER MANCHEGO MENDOZA Identificación CC 32690503 Dirección: CR 17 26-106 Teléfono:
Celular: 3013761673 Edad 67 Correo
IPS Afiliado: (2696) VIVA 1A SAN JOSE Tipo Afiliado: SUBSIDIADO Producto: POS
Grupo de Ingresos: NIVEL Tipo Cobro: EXENTO Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 1
Tope Responsable del Recaudo:

Suracups: 50110 Autorizado: CONSULTA MEDICO GENERAL Cantidad 1

Tarifario: 50110
Tarifario: CONSULTA MEDICO GENERAL
Cups: 890201

Prescribe: EPS SURAMERICANA S.A. - NI 800088702

Recomendación:
Prestador: NI - 900219120 - VIVA 1A IPS SA - 080010307105 Imprime: INTEIPSA
Datos Contacto: 6053851736
Lugar de atención: VIVA 1A SAN JOSE - CL 45 # 20 A - 141
A
Datos de Contacto: 6053851736
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ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/03/23 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA I
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
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