NI 810005573-1 Pagina 1 de 1

Ips Genera: (1712) INTERCONSULTAS SAS SEDE 1

Fecha de Expedición: mar 03 de 2023 07:57:45 Autorización No. 1712-224529602
Tipo Evento: AMBULATORIO URGENTE Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: JOAQUIN MEJIA DIAZ Identificación RC 1247868488 Dirección: CARRERA 5 # 2-20 LA GRANJITA Teléfono:
Celular: 3015795046 Edad 0 Correo
IPS Afiliado: (1712) INTERCONSULTAS SAS SEDE 1 Tipo Afiliado: BENEFICIARIO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 1
Tope Responsable del Recaudo:

Suracups: 50114 Autorizado: CONSULTA MEDICO GENERAL NO PROGRAMADA Cantidad 1

Tarifario: 50114
Tarifario: CONSULTA MEDICO GENERAL NO PROGRAMADA
Cups: 890201

Prescribe: EPS SURAMERICANA S.A. - NI 800088702

Recomendación:
Prestador: NI - 810005573 - INTERCONSULTAS SAS - 170010003401 Imprime: INTEIPSA
Datos Contacto: 6068930355 - 6068930352 - 6068930351
Lugar de atención: INTERCONSULTAS SAS SEDE 1 - CL 56 # 24 - 29
A
Datos de Contacto: 6068930355 - 6068930352 - 6068930351
F
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ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/07/01 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA I
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
(91)0017120224529602000(92)006000001247868488(93) D
O