NI 800168083-5 Pagina 1 de 1

Ips Genera: (1013) COOPSANA CALASANZ

Fecha de Expedicion: ene 25 de 2022 17:51:09 Autorización No. 1013-69874102
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MARIANA URIBE MUÑOZ Identificacion CC 1040380297 Direccion: CL 63 # 131 - 51 Telefono: 4484015
Celular: 3014342881 Edad 23 Correo
IPS Afiliado: (1013) COOPSANA CALASANZ Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 1
Tope Cobrado en:

Suracups: 906249 Autorizado: VIH EN SANGRE, PRUEBA 1 (P1) Cantidad 1

Tarifario: 906249
Tarifario: VIH EN SANGRE, PRUEBA 1 (P1)
Cups: 906249

Prescribe: JUAN DAVID VELASQUEZ HURTADO - CC 1128457610 - RM: 1128457610

Recomendacion:
Prestador: NI - 800168083 - COOPERATIVA ANTIOQUEÑA DE SALUD COOPSANA - 050010434707 Imprime: INTEIPSA
Datos Contacto: 6044440051
Lugar de atencion: NI - 800168083 - COOPERATIVA ANTIOQUEÑA DE SALUD COOPSANA - CR 80 # 49 A - 68
A
Datos de Contacto: 6044440051
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ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2022/06/04 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA I
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
(91)0010130069874102000(92)001000001040380297(93) D
O