NI 811007832-5 Pagina 1 de 1

Ips Genera: (20) IPS SURA CORDOBA

Fecha de Expedición: oct 14 de 2022 13:24:29 Autorización No. 20-67338302
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: VALENTINA CADAVID GARCIA Identificación CC 1000871006 Dirección: CL 99 C # 74 D - 08 Teléfono:
Celular: 3106424480 Edad 20 Correo
IPS Afiliado: (20) IPS SURA CORDOBA Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 1
Tope Responsable del Recaudo:

Suracups: 50110 Autorizado: CONSULTA MEDICO GENERAL Cantidad 1

Tarifario: 50110
Tarifario: CONSULTA MEDICO GENERAL
Cups: 890201

Prescribe: EPS SURAMERICANA S.A. - NI 800088702

Recomendación:
Prestador: NI - 811007832 - SERVICIOS DE SALUD IPS SURAMERICANA S.A.S. - 050010425913 Imprime: INTEIPSA
Datos Contacto: 6044099550
Lugar de atención: IPS SURA CORDOBA - TV 78 # 65 - 17
A
Datos de Contacto: 6044099550
F
I
L
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/02/11 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA I
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
(91)0000200067338302000(92)001000001000871006(93) D
O