NI 800168083-5 Pagina 1 de 1

Ips Genera: (35) COOPSANA - CENTRO

Fecha de Expedicion: sep 30 de 2021 08:04:29 Autorización No. 35-73590602
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: JENIFFER LEMOS MENA Identificacion CC 1017191844 Direccion: CL 103 B 50-90 INT 103 Telefono: 5567317
Celular: 3106865997 Edad 30 Correo
IPS Afiliado: (35) COOPSANA - CENTRO Tipo Afiliado: BENEFICIARIO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 3
Tope Cobrado en:

Suracups: 20301 Autorizado: TAMIZAJE CITOLOGIA VAGINAL TUMORAL Cantidad 1

Tarifario: 20301
Tarifario: TAMIZAJE CITOLOGIA VAGINAL TUMORAL
Cups: 20301

Prescribe: ISMELLER DAYANA ACOSTA FRANCO - CC 1152200190 - RM: 1152200190

Recomendacion:
Prestador: NI - 800168083 - COOPERATIVA ANTIOQUEÑA DE SALUD COOPSANA - 050010434701 Imprime: INTEIPSA
Datos Contacto: 6044440051
Lugar de atencion: COOPSANA - CENTRO - CR 45 # 54 - 54
A
Datos de Contacto: 6044440051
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ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2022/01/28 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA I
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
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