Pagina 1 de 1

NI 811007832-5
Ips Genera: (2672) SALUD EN CASA INDUSTRIALES
Fecha de Expedición: sep 21 de 2023 09:43:16 Autorización No. 2672-13965202
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MARIA ROSA TILANO ACEVEDO Identificación: CC 21705716 Dirección: CL 61 SUR 40-37 A 301 Teléfono: 3015704
Celular: 3195180851 Edad 96 Correo electrónico:
IPS Afiliado: (55) SALUD EN CASA MEDELLIN Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Porcentaje: Valor: 4100 Tipo convenio: 3
Tope Máximo: Responsable del Recaudo: (152932) COOPERATIVA ANTIOQUENA DE SALUD COOPSANA

Suracups: 50190 Autorizado: CONSULTA DERMATOLOGIA Cantidad: 1

PENDIENTE
Tarifario: 50190
Tarifario: CONSULTA DERMATOLOGIA
Cups: 890242

Prescribe: ADOLFO ENRIQUE SUAREZ CERVANTES - CC 1045701406 - RM: 1045701406

Recomendación: se remite a dermatologia por masa en cuello

Prestador: NI - 800168083 - COOPERATIVA ANTIOQUENA DE SALUD COOPSANA - 050010434713 Imprime: INTEIPSA

Datos Contacto: 6044440051
Lugar de atención: COOPSANA -CENTRO DE ESPECIALISTAS - CL 25 A # 43 B - 33 P
Datos de Contacto: 6044440051 R
Firma Afiliado: Cédula: Teléfono: O
V

DE PAGO
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2024/09/15 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA E
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. E
D
(91)0026720013965202000(92)001000000021705716(93)20240915 O
R
 Pagina 1 de 1
NI 811007832-5
Ips Genera: (2672) SALUD EN CASA INDUSTRIALES
Fecha de Expedición: sep 21 de 2023 09:43:16 Autorización No. 2672-13965202
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MARIA ROSA TILANO ACEVEDO Identificación: CC 21705716 Dirección: CL 61 SUR 40-37 A 301 Teléfono: 3015704
Celular: 3195180851 Edad 96 Correo electrónico:
IPS Afiliado: (55) SALUD EN CASA MEDELLIN Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Porcentaje: Valor: 4100 Tipo convenio: 3
Tope Máximo: Responsable del Recaudo: (152932) COOPERATIVA ANTIOQUENA DE SALUD COOPSANA

Suracups: 50190 Autorizado: CONSULTA DERMATOLOGIA Cantidad: 1

PENDIENTE
Tarifario: 50190
Tarifario: CONSULTA DERMATOLOGIA
Cups: 890242

Prescribe: ADOLFO ENRIQUE SUAREZ CERVANTES - CC 1045701406 - RM: 1045701406

Recomendación: se remite a dermatologia por masa en cuello

Prestador: NI - 800168083 - COOPERATIVA ANTIOQUENA DE SALUD COOPSANA - 050010434713 Imprime: INTEIPSA

Datos Contacto: 6044440051
Lugar de atención: COOPSANA -CENTRO DE ESPECIALISTAS - CL 25 A # 43 B - 33
A
Datos de Contacto: 6044440051
F
I
L

DE PAGO
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2024/09/15 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA I
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
(91)0026720013965202000(92)001000000021705716(93)20240915 D
O