NI 811007832-5 Pagina 1 de 1

Ips Genera: (140111) IPS SURA VIRTUAL

Fecha de Expedicion: may 23 de 2021 19:39:24 Autorización No. 140111-92544902
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio CTC
Nombre: JAVIER MAURICIO ALFONSO AVILA Identificacion CC 1014210071 Direccion: CR 48 G # 68 F SUR - 52 Telefono: 7173873
Celular: 3144124940 Edad 31 Correo
IPS Afiliado: (79) IPS SURA OLAYA Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 3
Tope Cobrado en:

Suracups: 9088560 Autorizado: PRUEBA MOLECULAR CORONAVIRUS PCR, SARS COV2 (COVID-19) (TOMA MUESTRA, TRASLADO Y PROCESAMIENTO) Cantidad 1
Tarifario: 9088560
Tarifario: PRUEBA MOLECULAR CORONAVIRUS PCR, SARS COV2 (COVID-19) (TOMA MUESTRA, TRASLADO Y PROCESAMIENTO)
Cups:

Prescribe: KERLIN ANDRES BARRIOS CABRERA - CC 4438440 - RM: 5-4720-12

Recomendacion:
Prestador: NI - 800225057 - AYUDAS DIAGNÓSTICA SURA S.A.S - 110010602404 Imprime: KERLBACA
Datos Contacto: 4897904
Lugar de atencion: AYUDAS DIAGNOSTICAS IPS SURA OLAYA - AV CARACAS # 26 A - 79 SUR P
Datos de Contacto: 4897904 R
Firma Cedula: Telefono: O
V
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2022/05/18 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA
E
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. E
D
(91)1401110092544902000(92)001000001014210071(93) O
R
 NI 811007832-5 Pagina 1 de 1

Ips Genera: (140111) IPS SURA VIRTUAL

Fecha de Expedicion: may 23 de 2021 19:39:24 Autorización No. 140111-92544902
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio CTC
Nombre: JAVIER MAURICIO ALFONSO AVILA Identificacion CC 1014210071 Direccion: CR 48 G # 68 F SUR - 52 Telefono: 7173873
Celular: 3144124940 Edad 31 Correo
IPS Afiliado: (79) IPS SURA OLAYA Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 3
Tope Cobrado en:

Suracups: 9088560 Autorizado: PRUEBA MOLECULAR CORONAVIRUS PCR, SARS COV2 (COVID-19) (TOMA MUESTRA, TRASLADO Y PROCESAMIENTO) Cantidad 1
Tarifario: 9088560
Tarifario: PRUEBA MOLECULAR CORONAVIRUS PCR, SARS COV2 (COVID-19) (TOMA MUESTRA, TRASLADO Y PROCESAMIENTO)
Cups:

Prescribe: KERLIN ANDRES BARRIOS CABRERA - CC 4438440 - RM: 5-4720-12

Recomendacion:
Prestador: NI - 800225057 - AYUDAS DIAGNÓSTICA SURA S.A.S - 110010602404 Imprime: KERLBACA
Datos Contacto: 4897904
Lugar de atencion: AYUDAS DIAGNOSTICAS IPS SURA OLAYA - AV CARACAS # 26 A - 79 SUR
A
Datos de Contacto: 4897904
F
I
L
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2022/05/18 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA I
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
(91)1401110092544902000(92)001000001014210071(93) D
O