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NI 800088702-2
Ips Genera: (143527) IPS TRAMITES VIRTUALES
Fecha de Expedición: may 30 de 2023 09:43:11 Autorización No. 143527-60762102
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: TATIANA MILDRE RESTREPO PABON Identificación: CC 43839887 Dirección: CR 49 C # 115-017 Teléfono: 4957028
Celular: 3057981917 Edad 45 Correo electrónico:
IPS Afiliado: (29) CIS COMFAMA SAN IGNACIO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Porcentaje: Valor: 4100 Tipo convenio: 10
Tope Máximo: Responsable del Recaudo: (126299) CLINICA EL ROSARIO

Suracups: 879430 Autorizado: TOMOGRAFIA COMPUTADA DE VIAS URINARIAS (UROTAC) SIMPLE Cantidad: 1

PENDIENTE
Tarifario: 879430
Tarifario: TOMOGRAFIA COMPUTADA DE VIAS URINARIAS (UROTAC) SIMPLE
Cups: 879430

Prescribe: CLINICA ANTIOQUIA - NI 800190884

Recomendación:

Prestador: NI - 890905843 - CLINICA EL ROSARIO - 050010209201 Imprime: INTEIPSA

Datos Contacto: 6043269301 OPC1 Y OPC 2 IMAGEN DX
Lugar de atención: CLINICA EL ROSARIO PAI-UROLOGIA - CR 41 # 62 A - 05 ENTR PRINCIPAL P
Datos de Contacto: 6043269301 OPC1 Y OPC 2 IMAGEN DX R
Firma Afiliado: Cédula: Teléfono: O
V

DE PAGO
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/11/26 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA E
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. E
D
(91)1435270060762102000(92)001000000043839887(93)20231126 O
R
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Datos Contacto: 6043269301 OPC1 Y OPC 2 IMAGEN DX
Lugar de atención: CLINICA EL ROSARIO PAI-UROLOGIA - CR 41 # 62 A - 05 ENTR PRINCIPAL
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PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
(91)1435270060762102000(92)001000000043839887(93)20231126 D
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