NI 800168083-5 Pagina 1 de 1

Ips Genera: (115393) COOPSANA AVENIDA ORIENTAL

Fecha de Expedición: may 08 de 2023 09:25:10 Autorización No. 115393-101703102
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: ESTER PATRICIA BRAVO CASTAÑO Identificación CC 43542982 Dirección: CL 38 CL 87-20 Teléfono: null
Celular: 3007522961 Edad 53 Correo
IPS Afiliado: (1031) PROSALCO SAN JUAN Tipo Afiliado: BENEFICIARIO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Porcentaje: Valor: 4100 Tipo convenio: 2
Tope Responsable del Recaudo: (123433) SERVICIOS DE SALUD IPS SURAMERICANA S.A.S.

Suracups: 890207 Autorizado: CONSULTA OPTOMETRIA Cantidad 1

Tarifario: 890207
Tarifario: CONSULTA OPTOMETRIA
Cups: 890207

Prescribe: SERVICIOS DE SALUD IPS SURAMERICANA S.A.S. - NI 811007832

Recomendación:
Prestador: NI - 811007832 - SERVICIOS DE SALUD IPS SURAMERICANA S.A.S. - 050010425936 Imprime: NASLGOZA
Datos Contacto: 6044484772
Lugar de atención: SALUD VISUAL SAN DIEGO - CR 43 # 30 - 28 PISO 1 P
Datos de Contacto: 6044484772 R
Firma Cédula: Teléfono: O
V
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2024/05/02 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA
E
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. E
D
(91)1153930101703102000(92)001000000043542982(93) O
R
 NI 800168083-5 Pagina 1 de 1

Ips Genera: (115393) COOPSANA AVENIDA ORIENTAL

Fecha de Expedición: may 08 de 2023 09:25:10 Autorización No. 115393-101703102
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: ESTER PATRICIA BRAVO CASTAÑO Identificación CC 43542982 Dirección: CL 38 CL 87-20 Teléfono: null
Celular: 3007522961 Edad 53 Correo
IPS Afiliado: (1031) PROSALCO SAN JUAN Tipo Afiliado: BENEFICIARIO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Porcentaje: Valor: 4100 Tipo convenio: 2
Tope Responsable del Recaudo: (123433) SERVICIOS DE SALUD IPS SURAMERICANA S.A.S.

Suracups: 890207 Autorizado: CONSULTA OPTOMETRIA Cantidad 1

Tarifario: 890207
Tarifario: CONSULTA OPTOMETRIA
Cups: 890207

Prescribe: SERVICIOS DE SALUD IPS SURAMERICANA S.A.S. - NI 811007832

Recomendación:
Prestador: NI - 811007832 - SERVICIOS DE SALUD IPS SURAMERICANA S.A.S. - 050010425936 Imprime: NASLGOZA
Datos Contacto: 6044484772
Lugar de atención: SALUD VISUAL SAN DIEGO - CR 43 # 30 - 28 PISO 1
A
Datos de Contacto: 6044484772
F
I
L
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2024/05/02 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA I
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
(91)1153930101703102000(92)001000000043542982(93) D
O