NI 810005573-1 Pagina 1 de 1

Ips Genera: (1712) INTERCONSULTAS SAS SEDE 1

Fecha de Expedición: sep 23 de 2022 08:00:41 Autorización No. 1712-189595202
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: JOAQUIN MEJIA DIAZ Identificación RC 1247868488 Dirección: CARRERA 5 # 2-20 LA GRANJITA Teléfono: 6068914666
Celular: 3015795046 Edad 0 Correo
IPS Afiliado: (1712) INTERCONSULTAS SAS SEDE 1 Tipo Afiliado: BENEFICIARIO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 1
Tope Cobrado en:

Suracups: 50132 Autorizado: CONTROL PEDIATRA Cantidad 1

Tarifario: 50132
Tarifario: CONTROL PEDIATRA
Cups: 890383

Prescribe: ANGELICA PATRICIA RAMOS CONTRERAS - CC 1033367232 - RM: 1033367232

Recomendación:
Prestador: NI - 810005573 - INTERCONSULTAS SAS - 170010003401 Imprime: INTEIPSA
Datos Contacto: 6068930355 - 6068930352 - 6068930351
Lugar de atención: NI - 810005573 - INTERCONSULTAS SAS - CL 57 # 24 A - 46
A
Datos de Contacto: 6068930355 - 6068930352 - 6068930351
F
I
L
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/01/21 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA I
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
(91)0017120189595202000(92)006000001247868488(93) D
O