Pagina 1 de 1

NI 800088702-2
Ips Genera: (99998) CENTRO DE ESPECIALISTAS
Fecha de Expedición: ago 31 de 2023 18:28:15 Autorización No. 99998-97636002
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: JOHN ANDERSON MUÑOZ GOEZ Identificación: CC 1001510934 Dirección: CL 98 C # 82 - 47 Teléfono: 5826513
Celular: 3128399447 Edad 23 Correo electrónico:
IPS Afiliado: (1013) COOPSANA CALASANZ Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 1
Tope Máximo: Responsable del Recaudo:

Suracups: 50270 Autorizado: CONSULTA FISIATRA Cantidad: 1

Tarifario: 50270
Tarifario: CONSULTA FISIATRA
Cups: 890264

Prescribe: MARIA JULIANA MORENO OCHOA - CC 1017127266 - RM: 5423909

Recomendación:

Prestador: NI - 811007832 - SERVICIOS DE SALUD IPS SURAMERICANA S.A.S. - 050010425937 Imprime: IPSA
Datos Contacto: 6044443763
Lugar de atención: IPS CENTRO DE REHABILITACIÓN SURA MEDELLÍN - CL 27 # 45 - 59 P
Datos de Contacto: 6044443763 R
Firma Afiliado: Cédula: Teléfono: O
V
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2024/08/25 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA E
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. E
D
(91)0999980097636002000(92)001000001001510934(93)20240825 O
R
 Pagina 1 de 1
NI 800088702-2
Ips Genera: (99998) CENTRO DE ESPECIALISTAS
Fecha de Expedición: ago 31 de 2023 18:28:15 Autorización No. 99998-97636002
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: JOHN ANDERSON MUÑOZ GOEZ Identificación: CC 1001510934 Dirección: CL 98 C # 82 - 47 Teléfono: 5826513
Celular: 3128399447 Edad 23 Correo electrónico:
IPS Afiliado: (1013) COOPSANA CALASANZ Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 1
Tope Máximo: Responsable del Recaudo:

Suracups: 50270 Autorizado: CONSULTA FISIATRA Cantidad: 1

Tarifario: 50270
Tarifario: CONSULTA FISIATRA
Cups: 890264

Prescribe: MARIA JULIANA MORENO OCHOA - CC 1017127266 - RM: 5423909

Recomendación:

Prestador: NI - 811007832 - SERVICIOS DE SALUD IPS SURAMERICANA S.A.S. - 050010425937 Imprime: IPSA
Datos Contacto: 6044443763
Lugar de atención: IPS CENTRO DE REHABILITACIÓN SURA MEDELLÍN - CL 27 # 45 - 59
A
Datos de Contacto: 6044443763
F
I
L
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2024/08/25 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA I
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
(91)0999980097636002000(92)001000001001510934(93)20240825 D
O