NI 800088702-2 Pagina 1 de 1

Ips Genera: (143527) IPS TRAMITES VIRTUALES

Fecha de Expedición: ene 06 de 2023 10:23:10 Autorización No. 143527-33318102
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL Requiere Ayuno: NO

Nombre: JULIANA BELTRAN HUERTAS Identificación CC 1000031701 Dirección: CRA 24 C #53-39 SUR INTERIOR 3A Teléfono: 2709194
Celular: 3122411588 Edad 22 Correo
IPS Afiliado: (79) IPS SURA OLAYA Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Porcentaje: Valor: 4100 Tipo convenio: 3
Tope Responsable del Recaudo: (150) AYUDAS DIAGNÓSTICA SURA S.A.S

Suracups: 905503 Autorizado: TACROLIMUS SERICO Cantidad 1

Tarifario: 905503
Tarifario: TACROLIMUS SERICO
Cups: 905503

Prescribe: FUNDACION CARDIOINFANTIL - NI 860035992

Recomendación:
Prestador: NI - 800225057 - AYUDAS DIAGNÓSTICA SURA S.A.S - NO APLICA Imprime: INTEIPSA
Datos Contacto: 6014897904
Lugar de atención: AYUDAS DIAGNOSTICAS - BOGOTA - LLAMAR CENTRAL DE CITAS PARA ASIGNAR LUGAR Y HORA P
Datos de Contacto: 6014897904 R
Firma Cédula: Teléfono: O
V
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/05/06 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA
E
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. E
D
(91)1435270033318102000(92)001000001000031701(93) PARA ESTOS EXÁMENES NO REQUIERES AYUNO.
O
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Fecha de Expedición: ene 06 de 2023 10:23:10 Autorización No. 143527-33318102
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL Requiere Ayuno: NO

Nombre: JULIANA BELTRAN HUERTAS Identificación CC 1000031701 Dirección: CRA 24 C #53-39 SUR INTERIOR 3A Teléfono: 2709194
Celular: 3122411588 Edad 22 Correo
IPS Afiliado: (79) IPS SURA OLAYA Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Porcentaje: Valor: 4100 Tipo convenio: 3
Tope Responsable del Recaudo: (150) AYUDAS DIAGNÓSTICA SURA S.A.S

Suracups: 905503 Autorizado: TACROLIMUS SERICO Cantidad 1

Tarifario: 905503
Tarifario: TACROLIMUS SERICO
Cups: 905503

Prescribe: FUNDACION CARDIOINFANTIL - NI 860035992

Recomendación:
Prestador: NI - 800225057 - AYUDAS DIAGNÓSTICA SURA S.A.S - NO APLICA Imprime: INTEIPSA
Datos Contacto: 6014897904
Lugar de atención: AYUDAS DIAGNOSTICAS - BOGOTA - LLAMAR CENTRAL DE CITAS PARA ASIGNAR LUGAR Y HORA
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Datos de Contacto: 6014897904
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ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/05/06 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA I
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
(91)1435270033318102000(92)001000001000031701(93) PARA ESTOS EXÁMENES NO REQUIERES AYUNO. D
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