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NI 811007832-5
Ips Genera: (54) IPS SURA ALTOS BARRANQUILLA
Fecha de Expedición: nov 08 de 2023 21:44:35 Autorización No. 54-107551002
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: DINELLY BEATRIZ PALLARES DE LA HOZ Identificación: CC 22523491 Dirección: CL 61 # 31 - 47 Teléfono: 6053116530
Celular: 3116530136 Edad 42 Correo electrónico:
IPS Afiliado: (54) IPS SURA ALTOS BARRANQUILLA Tipo Afiliado: BENEFICIARIO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Porcentaje: Valor: 4100 Tipo convenio: 2
Tope Máximo: Responsable del Recaudo: (121547) GRUPO HEALTH SAS

Suracups: 50170 Autorizado: CONSULTA ORTOPEDIA Cantidad: 1

PENDIENTE
Tarifario: 50170
Tarifario: CONSULTA ORTOPEDIA
Cups: 890280

Prescribe: JOHNATAN MEZA DE LOS RIOS - CC 80740317 - RM: 80740317

Recomendación:

Prestador: NI - 900807287 - GRUPO HEALTH SAS - 080010397802 Imprime: INTEIPSA

Datos Contacto: 3107227417
Lugar de atención: NI - 900807287 - GRUPO HEALTH SAS - CR 49 # 74 - 145 P
Datos de Contacto: 3107227417 R
Firma Afiliado: Cédula: Teléfono: O
V

DE PAGO
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2024/11/02 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA E
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. E
D
(91)0000540107551002000(92)001000000022523491(93)20241102 O
R
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