NI 800168083-5 Pagina 1 de 1

Ips Genera: (1013) COOPSANA CALASANZ

Fecha de Expedición: nov 22 de 2022 16:30:35 Autorización No. 1013-97010702
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: ADRIANA MARIA RUEDA ZABALETA Identificación CC 1152441464 Dirección: CR 96 C # 50 A - 280 Teléfono:
Celular: 3053016908 Edad 31 Correo
IPS Afiliado: (1013) COOPSANA CALASANZ Tipo Afiliado: SUBSIDIADO Producto: POS
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: EXENTO NPAC CM Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 1
Tope Responsable del Recaudo:

Suracups: 50110 Autorizado: CONSULTA MEDICO GENERAL Cantidad 1

Tarifario: 50110
Tarifario: CONSULTA MEDICO GENERAL
Cups: 890201

Prescribe: EPS SURAMERICANA S.A. - NI 800088702

Recomendación:
Prestador: NI - 800168083 - COOPERATIVA ANTIOQUENA DE SALUD COOPSANA - 050010434707 Imprime: INTEIPSA
Datos Contacto: 6044440051
Lugar de atención: COOPSANA CALASANZ - CR 80 # 49 - 34
A
Datos de Contacto: 6044440051
F
I
L
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/03/22 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA I
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
(91)0010130097010702000(92)001000001152441464(93) D
O