NI 800088702-2 Pagina 1 de 1

Ips Genera: (133050) PAC ACCESO DIRECTO

Fecha de Expedición: mar 06 de 2023 13:31:36 Autorización No. 133050-126105202
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: GLORIA MARIA AREIZA AREIZA Identificación CC 43099330 Dirección: CR 74 A 96-11 Teléfono: 5800298
Celular: 3218408503 Edad 58 Correo
IPS Afiliado: (2715) IPS PAC COOPSANA SURAMERICANA Tipo Afiliado: BENEFICIARIO Producto: POS
Grupo de Ingresos: C Tipo Cobro: EXENTO NPAC CM Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 3
Tope Responsable del Recaudo:

Suracups: 881302 Autorizado: ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL Cantidad 1

Tarifario: 881302
Tarifario: ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL
Cups: 881302

Prescribe: HEINER POLO ARIZA - CC 77094391 - RM: 77094391

Recomendación: Enfasis en: Abdomen,

Prestador: NI - 900839212 - IMAGENES DE VIDA Y SALUD S.A.S - 050011559103 Imprime: ANGEHEAB

Datos Contacto: 6043228700 - 3005978570-3002884609
Lugar de atención: IMAGENES DE VIDA Y SALUD S.A.S - CR 46 # 27 - 75 P
Datos de Contacto: 6043228700 - 3005978570-3002884609 R
Firma Cédula: Teléfono: O
V
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/07/04 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA
E
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. E
D
(91)1330500126105202000(92)001000000043099330(93) O
R
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Grupo de Ingresos: C Tipo Cobro: EXENTO NPAC CM Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 3
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Suracups: 881302 Autorizado: ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL Cantidad 1

Tarifario: 881302
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Recomendación: Enfasis en: Abdomen,

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Datos Contacto: 6043228700 - 3005978570-3002884609
Lugar de atención: IMAGENES DE VIDA Y SALUD S.A.S - CR 46 # 27 - 75
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Datos de Contacto: 6043228700 - 3005978570-3002884609
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PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
(91)1330500126105202000(92)001000000043099330(93) D
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