NI 800168083-5 Pagina 1 de 1

Ips Genera: (2136) COOPSANA NORTE

Fecha de Expedición: feb 08 de 2023 12:11:36 Autorización No. 2136-172174502
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL Requiere Ayuno: NO

Nombre: BERNARDO DE JESUS MURILLO NARANJO Identificación CC 98494688 Dirección: CR 74 # 96 09 BARRIO CASTILLA Teléfono: 5800298
Celular: 3117448289 Edad 56 Correo
IPS Afiliado: (2136) COOPSANA NORTE Tipo Afiliado: BENEFICIARIO Producto: POS
Grupo de Ingresos: C Tipo Cobro: EXENTO NPAC CM Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 1
Tope Responsable del Recaudo:

Suracups: 906610 Autorizado: ANTIGENO ESPECIFICO DE PROSTATA [PSA] Cantidad 1

Tarifario: 906610
Tarifario: ANTIGENO ESPECIFICO DE PROSTATA [PSA]
Cups: 906610

Prescribe: JISSEL CAROLINA DIAZ VILLERO - CC 1131106822 - RM: 05599415

Recomendación:
Prestador: NI - 800168083 - COOPERATIVA ANTIOQUENA DE SALUD COOPSANA - 050010434703 Imprime: DOLLRUSO
Datos Contacto: 6044440051 OP 2
Lugar de atención: NI - 800168083 - COOPERATIVA ANTIOQUENA DE SALUD COOPSANA - CR 65 # 97 - 07 CASTILLA
A
Datos de Contacto: 6044440051 OP 2
F
I
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ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/06/08 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA I
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
(91)0021360172174502000(92)001000000098494688(93) PARA ESTOS EXÁMENES NO REQUIERES AYUNO. D
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