NI 832001110-5 Pagina 1 de 1

Ips Genera: (1761) A Y G NIZA

Fecha de Expedicion: ene 06 de 2022 16:01:16 Autorización No. 1761-47394002
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio CTC
Nombre: OMAR ALIRIO SUAREZ CAÑARETE Identificacion CC 1075659360 Direccion: CL 17 # 20 05 Telefono: 8809903
Celular: 3045905739 Edad 32 Correo
IPS Afiliado: (59) A Y G SERVICIOS DE SALUD Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO Producto: POS
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: EXENTO Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 3
Tope Cobrado en:

Suracups: 906340 Autorizado: PRUEBA PARA LA DETECCION DE ANTIGENO SARS COV2 (COVID-19) (TOMA MUESTRA, TRASLADO Y PROCESAMIENTO) Cantidad 1
Tarifario: 906340
Tarifario: PRUEBA PARA LA DETECCION DE ANTIGENO SARS COV2 (COVID-19) (TOMA MUESTRA, TRASLADO Y PROCESAMIENTO)
Cups:

Prescribe: JOSE MAURICIO CASTELLANOS ATARA - CC 80048386 - RM: 80048386

Recomendacion:
Prestador: NI - 800225057 - AYUDAS DIAGNÓSTICA SURA S.A.S - 110010602401 Imprime: INTEIPSA
Datos Contacto: 6014897904
Lugar de atencion: AYUDAS DIAGNOSTICAS - BOGOTA - LLAMAR CENTRAL DE CITAS PARA ASIGNAR LUGAR Y HORA P
Datos de Contacto: 6014897904 R
Firma Cedula: Telefono: O
V
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2022/05/06 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA
E
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. E
D
(91)0017610047394002000(92)001000001075659360(93) O
R
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Tarifario: 906340
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Datos Contacto: 6014897904
Lugar de atencion: AYUDAS DIAGNOSTICAS - BOGOTA - LLAMAR CENTRAL DE CITAS PARA ASIGNAR LUGAR Y HORA
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Datos de Contacto: 6014897904
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PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
(91)0017610047394002000(92)001000001075659360(93) D
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