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NI 890900841-9
Ips Genera: (2739) CIS COMFAMA SAN ANTONIO DE PRADO - ITAGUI
Fecha de Expedición: nov 29 de 2023 14:32:12 Autorización No. 2739-57482302
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: JOHAN SEBASTIAN ARANGO MURILLO Identificación: CC 71294758 Dirección: CALLE 41 D SUR # 62 47 Teléfono:
Celular: 3004673883 Edad 38 Correo electrónico:
IPS Afiliado: (2739) CIS COMFAMA SAN ANTONIO DE PRADO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Porcentaje: Valor: 4100 Tipo convenio: 1
Tope Máximo: Responsable del Recaudo: (2739) CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE ANTIOQU

Suracups: 50110 Autorizado: CONSULTA MEDICO GENERAL Cantidad: 1

Tarifario: 50110
Tarifario: CONSULTA MEDICO GENERAL
Cups: 890201

Prescribe: EPS SURAMERICANA S.A. - NI 800088702

Recomendación:

Prestador: NI - 890900841 - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE ANTIOQU - 053600556856 Imprime: INTEIPSA

Datos Contacto: 6043607080
Lugar de atención: CIS COMFAMA SAN ANTONIO DE PRADO - ITAGUI - CR 36 # 70 - 68 CIS COMFAMA SAN ANTONIO DE PRADO
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Datos de Contacto: 6043607080
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ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2024/11/23 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA I
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
(91)0027390057482302000(92)001000000071294758(93)20241123 D
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