NI 800168083-5 Pagina 1 de 2

Ips Genera: (1013) COOPSANA CALASANZ

Fecha de Expedicion: oct 08 de 2020 13:57:27 Autorización No. 1013-29719102
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: XIMENA MARYORI GIRALDO GARCIA Identificacion CC 1040324022 Direccion: CL 49 E # 83 A 91 BR CALAZANS Telefono: 5772665
Celular: 3007363395 Edad 27 Correo
IPS Afiliado: (1013) COOPSANA CALASANZ Tipo Afiliado: SUBSIDIADO Producto: POS
Grupo de Ingresos: NIVEL Tipo Cobro: EXENTO Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 1
Tope Cobrado en:

Suracups: 903815 Autorizado: COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL] Cantidad 1

Tarifario: 903815
Tarifario: COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL]
Cups: 903815

Prescribe: DIANA MARCELA UPEGUI CASTRILLON - CC 1152188295 - RM: 1152188295

Recomendacion:
Suracups: 903818 Autorizado: COLESTEROL TOTAL Cantidad 1
Tarifario: 903818
Tarifario: COLESTEROL TOTAL
Cups: 903818

Prescribe: DIANA MARCELA UPEGUI CASTRILLON - CC 1152188295 - RM: 1152188295

Recomendacion:
Suracups: 903841 Autorizado: GLUCOSA EN SUERO, LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA Cantidad 1
Tarifario: 903841
Tarifario: GLUCOSA EN SUERO, LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA
Cups: 903841

Prescribe: DIANA MARCELA UPEGUI CASTRILLON - CC 1152188295 - RM: 1152188295

Recomendacion:
Prestador: NI - 800168083 - COOPERATIVA ANTIOQUEÑA DE SALUD COOPSANA - 050010434707 Imprime: INTEIPSA
Datos Contacto: 4440051
Lugar de atencion: NI - 800168083 - COOPERATIVA ANTIOQUEÑA DE SALUD COOPSANA - CR 80 # 49 A - 68
A
Datos de Contacto: 4440051
F
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L
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2021/10/03 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA I
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
(91)0010130029719102000(92)001000001040324022(93) D
O
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Ips Genera: (1013) COOPSANA CALASANZ

Fecha de Expedicion: oct 08 de 2020 13:57:27 Autorización No. 1013-29719102
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: XIMENA MARYORI GIRALDO GARCIA Identificacion CC 1040324022 Direccion: CL 49 E # 83 A 91 BR CALAZANS Telefono: 5772665
Celular: 3007363395 Edad 27 Correo
IPS Afiliado: (1013) COOPSANA CALASANZ Tipo Afiliado: SUBSIDIADO Producto: POS
Grupo de Ingresos: NIVEL Tipo Cobro: EXENTO Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 1
Tope Cobrado en:

Suracups: 903868 Autorizado: TRIGLICERIDOS Cantidad 1

Tarifario: 903868
Tarifario: TRIGLICERIDOS
Cups: 903868

Prescribe: DIANA MARCELA UPEGUI CASTRILLON - CC 1152188295 - RM: 1152188295

Recomendacion:
Prestador: NI - 800168083 - COOPERATIVA ANTIOQUEÑA DE SALUD COOPSANA - 050010434707 Imprime: INTEIPSA
Datos Contacto: 4440051
Lugar de atencion: NI - 800168083 - COOPERATIVA ANTIOQUEÑA DE SALUD COOPSANA - CR 80 # 49 A - 68
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