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  • 0rden Ginecologia Ana

    Cargado por

    Orlando Enrique Cantillo Durán
    19 vistas1 página
    Este documento resume una cita médica de Ana Milena Pérez López con el ginecólogo Mario Rafael Rojano Fritz. La cita es el 5 de octubre de 2023 en la IPS Sura Altos de Barranquilla para una consulta ginecológica electiva. El documento proporciona detalles sobre los datos del paciente, el médico, la cita autorizada y el pago pendiente.

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    Pagina 1 de 1

    NI 811007832-5
    Ips Genera: (54) IPS SURA ALTOS BARRANQUILLA
    Fecha de Expedición: oct 05 de 2023 12:08:16 Autorización No. 54-102764402
    Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
    Nombre: ANA MILENA PEREZ LOPEZ Identificación: CC 22465146 Dirección: CR 25 # 61 - 08 APTO 1 Teléfono: 6053464440
    Celular: 3046549670 Edad 45 Correo electrónico:
    IPS Afiliado: (54) IPS SURA ALTOS BARRANQUILLA Tipo Afiliado: BENEFICIARIO Producto: POS
    Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Porcentaje: Valor: 4100 Tipo convenio: 2
    Tope Máximo: Responsable del Recaudo: (111675) MARIO RAFAEL ROJANO FRITZ

    Suracups: 50140 Autorizado: CONSULTA GINECOLOGO Cantidad: 1

    PENDIENTE
    Tarifario: 50140
    Tarifario: CONSULTA GINECOLOGO
    Cups: 890250

    Prescribe: EDUARDO ENRIQUE OTERO MELO - CC 72176600 - RM: 72176600


    Recomendación:

    Prestador: CC - 72141239 - MARIO RAFAEL ROJANO FRITZ - 080010095201 Imprime: INTEIPSA


    Datos Contacto: 6053583990-3003062094 - 3003062094
    Lugar de atención: MARIO RAFAEL ROJANO FRITZ - CR 50 # 82 - 168 CONS 304 P
    Datos de Contacto: 6053583990-3003062094 - 3003062094 R
    Firma Afiliado: Cédula: Teléfono: O
    V

    DE PAGO
    ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2024/09/29 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA E
    PREPAGADA SURAMERICANA S.A. E
    D
    (91)0000540102764402000(92)001000000022465146(93)20240929 O
    R

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