NI 800071541-9 Pagina 1 de 1

Ips Genera: (6) HUMANITAS - ITAGUI

Fecha de Expedición: may 09 de 2023 11:37:43 Autorización No. 6-128486802
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: NANCY ELIZABETH SANCHEZ MORA Identificación: CC 43503762 Dirección: Calle70 # 59-193 torre 5 apartamento Teléfono: 3776063
Celular: 3194306341 Edad 56 Correo electrónico:
IPS Afiliado: (2740) CIS COMFAMA SANTA MARIA - ITAGUI Tipo Afiliado: BENEFICIARIO Producto: POS
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: EXENTO POR UNIFICACION Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 3
Tope Máximo: Responsable del Recaudo:

Suracups: 876802 Autorizado: XEROMAMOGRAFIA O MAMOGRAFIA, BILATERAL (DIAGNOSTICA) Cantidad: 1

Tarifario: 876802
Tarifario: XEROMAMOGRAFIA O MAMOGRAFIA, BILATERAL (DIAGNOSTICA)
Cups: 876802

Prescribe: MARIA SALOME SALAZAR ECHEVERRI - CC 43977925 - RM: 43977925

Recomendación:

Prestador: NI - 800225057 - AYUDAS DIAGNÓSTICA SURA S.A.S - NO APLICA Imprime: INTEIPSA

Datos Contacto: 6044447428
Lugar de atención: AYUDAS DIAGNOSTICAS - LLAMAR CENTRAL DE CITAS PARA ASIGNAR LUGAR Y HORA P
Datos de Contacto: 6044447428 R
Firma Afiliado: Cédula: Teléfono: O
V
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/11/05 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA E
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. E
D
(91)0000060128486802000(92)001000000043503762(93)20231105 O
R
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Tope Máximo: Responsable del Recaudo:

Suracups: 876802 Autorizado: XEROMAMOGRAFIA O MAMOGRAFIA, BILATERAL (DIAGNOSTICA) Cantidad: 1

Tarifario: 876802
Tarifario: XEROMAMOGRAFIA O MAMOGRAFIA, BILATERAL (DIAGNOSTICA)
Cups: 876802

Prescribe: MARIA SALOME SALAZAR ECHEVERRI - CC 43977925 - RM: 43977925

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PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
(91)0000060128486802000(92)001000000043503762(93)20231105 D
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