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NI 806012958-6
Ips Genera: (1714) SALUD DEL CARIBE PIE LA POPA
Fecha de Expedición: dic 21 de 2023 09:54:06 Autorización No. 1714-90855702
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio EVENTOS CATASTROFICOS
Nombre: RAFAEL BERRIO MIRANDA Identificación: CC 9079397 Dirección: DANIEL LEMAITRE CALLJ CALDAS # Teléfono:
Celular: 3153529516 Edad 72 Correo electrónico:
IPS Afiliado: (1714) SALUD DEL CARIBE PIE LA POPA Tipo Afiliado: SUBSIDIADO Producto: POS
Grupo de Ingresos: NIVEL Tipo Cobro: EXENTO Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 3
Tope Máximo: Responsable del Recaudo:

Suracups: 8905047 Autorizado: ATENCION INTEGRAL PROGRAMA PROTECCION RENAL ESTADIO 3A Cantidad: 1
Tarifario: 8905047
Tarifario: ATENCION INTEGRAL PROGRAMA PROTECCION RENAL ESTADIO 3A
Cups: 890503

Prescribe: RTS S.A.S - NI 805011262

Recomendación:

Prestador: NI - 805011262 - RTS S.A.S - 130010152801 Imprime: INTEIPSA

Datos Contacto: 6056429971 - 6056429970 - 6056429969 - 6056429972 -6056429973
Lugar de atención: RTS SUCURSAL CARTAGENA - DIAG 31 N° 54-215 LOCAL 113 BARRIO SANTA LUCÍA P
Datos de Contacto: 6056429971 - 6056429970 - 6056429969 - 6056429972 -6056429973 R
Firma Afiliado: Cédula: Teléfono: O
V
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2024/04/19 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA E
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. E
D
(91)0017140090855702000(92)001000000009079397(93)20240419 O
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Ips Genera: (1714) SALUD DEL CARIBE PIE LA POPA
Fecha de Expedición: dic 21 de 2023 09:54:06 Autorización No. 1714-90855702
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio EVENTOS CATASTROFICOS
Nombre: RAFAEL BERRIO MIRANDA Identificación: CC 9079397 Dirección: DANIEL LEMAITRE CALLJ CALDAS # Teléfono:
Celular: 3153529516 Edad 72 Correo electrónico:
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Grupo de Ingresos: NIVEL Tipo Cobro: EXENTO Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 3
Tope Máximo: Responsable del Recaudo:

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Tarifario: 8905047
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Cups: 890503

Prescribe: RTS S.A.S - NI 805011262

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Prestador: NI - 805011262 - RTS S.A.S - 130010152801 Imprime: INTEIPSA

Datos Contacto: 6056429971 - 6056429970 - 6056429969 - 6056429972 -6056429973
Lugar de atención: RTS SUCURSAL CARTAGENA - DIAG 31 N° 54-215 LOCAL 113 BARRIO SANTA LUCÍA
A
Datos de Contacto: 6056429971 - 6056429970 - 6056429969 - 6056429972 -6056429973
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ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2024/04/19 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA I
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
(91)0017140090855702000(92)001000000009079397(93)20240419 D
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