NI 860007336-1 Pagina 1 de 1

Ips Genera: (2695) CENTRO MEDICO SURA SUR

Fecha de Expedición: sep 15 de 2022 18:30:04 Autorización No. 2695-63026502
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: YURANI MARCELA CARDENAS PINTO Identificación CC 1023916970 Dirección: CL 28A 1A 21 SUR Teléfono: 7001982
Celular: 3224419932 Edad 30 Correo
IPS Afiliado: (2695) CENTRO MEDICO SURA SUR Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Porcentaje: Valor: 3700 Tipo convenio: 1
Tope Cobrado en: (2695) CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR

Suracups: 50172 Autorizado: CONTROL ORTOPEDIA Cantidad 1

Tarifario: 50172
Tarifario: CONTROL ORTOPEDIA
Cups: 890380

Prescribe: DANIEL ENRIQUE BUSTILLO ZÁRATE - CC 72340410 - RM: 230017-10

Recomendación:
Prestador: NI - 860007336 - CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - 110010817157 Imprime: INTEIPSA
Datos Contacto: 6017430450
Lugar de atención: CENTRO MEDICO SURA SUR - CR 13 A # 3 SUR - 01 P
Datos de Contacto: 6017430450 R
Firma Cédula: Teléfono: O
V
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/01/13 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA
E
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. E
D
(91)0026950063026502000(92)001000001023916970(93) O
R
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Datos Contacto: 6017430450
Lugar de atención: CENTRO MEDICO SURA SUR - CR 13 A # 3 SUR - 01
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(91)0026950063026502000(92)001000001023916970(93) D
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