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NI 890900841-9
Ips Genera: (32) CIS COMFAMA GIRARDOTA
Fecha de Expedición: feb 15 de 2024 08:11:55 Autorización No. 32-100156802
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: LUIS BERNARDO DURANGO HOYOS Identificación: CC 1035868733 Dirección: CR 14 # 8 - 46 Teléfono: 5788383
Celular: 3207069968 Edad 29 Correo electrónico:
IPS Afiliado: (32) CIS COMFAMA GIRARDOTA Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 2
Tope Máximo: Responsable del Recaudo:

Suracups: 8904990 Autorizado: CONCEPTO POR ESPECIALISTAS EN CIRUGIA GENERAL Cantidad: 1

Tarifario: 8904990
Tarifario: CONCEPTO POR ESPECIALISTAS EN CIRUGIA GENERAL
Cups: 890435

Prescribe: ANDREA CAROLINA LOPEZ OCHOA - CC 1234094577 - RM: 1234094577

Recomendación: Paciente masculino de 29 aos, residente de Girardota, niega antecedentes patolgicos, niega alergias, quien acude por cuadro clnico de dos aos de evolucion dado por aparicion de masa a nivel

Prestador: NI - 900274660 - INSTITUTO COLOMBIANO DEL DOLOR S.A.S - 050011114703 Imprime: INTEIPSA
Datos Contacto: 6044488919
Lugar de atención: INCODOL LA 33 INSTITUTO COLOMBIANO DEL DOLOR - AV LA 33 # 74E - 156 P
Datos de Contacto: 6044488919 R
Firma Afiliado: Cédula: Teléfono: O
V
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2024/08/13 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA E
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. E
D
(91)0000320100156802000(92)001000001035868733(93)20240813 O
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Ips Genera: (32) CIS COMFAMA GIRARDOTA
Fecha de Expedición: feb 15 de 2024 08:11:55 Autorización No. 32-100156802
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Recomendación: Paciente masculino de 29 aos, residente de Girardota, niega antecedentes patolgicos, niega alergias, quien acude por cuadro clnico de dos aos de evolucion dado por aparicion de masa a nivel

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Datos Contacto: 6044488919
Lugar de atención: INCODOL LA 33 INSTITUTO COLOMBIANO DEL DOLOR - AV LA 33 # 74E - 156
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Datos de Contacto: 6044488919
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ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2024/08/13 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA I
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
(91)0000320100156802000(92)001000001035868733(93)20240813 D
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