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NI 811007832-5
Ips Genera: (140111) IPS SURA VIRTUAL
Fecha de Expedición: ago 01 de 2023 06:18:57 Autorización No. 140111-269767702
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: HUBER ANTONIO PADILLA BOOZ Identificación: CC 72221327 Dirección: CL 84 # 39 B 119 Teléfono: 3521691
Celular: 3007369492 Edad 47 Correo electrónico:
IPS Afiliado: (54) IPS SURA ALTOS BARRANQUILLA Tipo Afiliado: SUBSIDIADO Producto: POS
Grupo de Ingresos: NIVEL Tipo Cobro: COPAGO Porcentaje: Valor: 18750 Tipo convenio: 1
Tope Máximo: Responsable del Recaudo: (123216) UNIGASTRO LTDA.

Suracups: 441302 Autorizado: ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (EGD) CON BIOPSIA Cantidad: 1

PENDIENTE
Tarifario: 441302
Tarifario: ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (EGD) CON BIOPSIA
Cups: 441302

Prescribe: UNIGASTRO LTDA. - NI 802012266

Recomendación: con sedación

Prestador: NI - 802012266 - UNIGASTRO LTDA. - 080010099601 Imprime: INTEIPSA

Datos Contacto: PBX: 3100360 WHATSAPP 3162596283
Lugar de atención: UNIGASTRO LTDA PAI - CR 47 # 79 - 91 P
Datos de Contacto: PBX: 3100360 WHATSAPP 3162596283 R
Firma Afiliado: Cédula: Teléfono: O
V

DE PAGO
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2024/01/28 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA E
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. E
D
(91)1401110269767702000(92)001000000072221327(93)20240128 O
R
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Datos Contacto: PBX: 3100360 WHATSAPP 3162596283
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