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NI 800228773-7
Ips Genera: (2705) PROSALCO CARMEN DE VIBORAL
Fecha de Expedición: ene 26 de 2024 14:32:35 Autorización No. 2705-50048202
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: TOMAS ALZATE CARDONA Identificación: CC 1036927777 Dirección: CL 18 # 33 - 34 DON BERNA Teléfono: 5430512
Celular: 3117581397 Edad 18 Correo electrónico:
IPS Afiliado: (2705) PROSALCO CARMEN DE VIBORAL Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Porcentaje: Valor: 4500 Tipo convenio: 3
Tope Máximo: Responsable del Recaudo: (1263) RADIOLOGIA SAN DIEGO SAS

Suracups: 873306 Autorizado: RADIOGRAFIA PANORAMICA DE MIEMBROS INFERIORES (GONIOMETRIA U ORTOGRAMA), EN FORMATO 14 X 17 (NIÑOS) Cantidad: 1
Tarifario: 873306
Tarifario: RADIOGRAFIA PANORAMICA DE MIEMBROS INFERIORES (GONIOMETRIA U ORTOGRAMA), EN FORMATO 14 X 17 (NIÑOS)
Cups: 873306

Prescribe: FUNDACION CLINICA INFANTIL CLUB NOEL - NI 890399020

Recomendación:

Prestador: NI - 800030038 - RADIOLOGIA SAN DIEGO SAS - 050010643001 Imprime: INTEIPSA

Datos Contacto: 6042621532 - 3052573283
Lugar de atención: RADIOLOGIA SAN DIEGO - CTROCCIAL SAN DIEGO TR SUR CONS1204 CLLE 33 #42B06 P
Datos de Contacto: 6042621532 - 3052573283 R
Firma Afiliado: Cédula: Teléfono: O
V
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2024/07/24 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA E
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. E
D
(91)0027050050048202000(92)001000001036927777(93)20240724 O
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IPS Afiliado: (2705) PROSALCO CARMEN DE VIBORAL Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Porcentaje: Valor: 4500 Tipo convenio: 3
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Suracups: 873306 Autorizado: RADIOGRAFIA PANORAMICA DE MIEMBROS INFERIORES (GONIOMETRIA U ORTOGRAMA), EN FORMATO 14 X 17 (NIÑOS) Cantidad: 1
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Tarifario: RADIOGRAFIA PANORAMICA DE MIEMBROS INFERIORES (GONIOMETRIA U ORTOGRAMA), EN FORMATO 14 X 17 (NIÑOS)
Cups: 873306

Prescribe: FUNDACION CLINICA INFANTIL CLUB NOEL - NI 890399020

Recomendación:

Prestador: NI - 800030038 - RADIOLOGIA SAN DIEGO SAS - 050010643001 Imprime: INTEIPSA

Datos Contacto: 6042621532 - 3052573283
Lugar de atención: RADIOLOGIA SAN DIEGO - CTROCCIAL SAN DIEGO TR SUR CONS1204 CLLE 33 #42B06
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Datos de Contacto: 6042621532 - 3052573283
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