NI 900517017-1 Pagina 1 de 1

Ips Genera: (1030) IPS VIVIR

Fecha de Expedición: abr 25 de 2023 15:17:59 Autorización No. 1030-148658202
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL Requiere Ayuno: NO

Nombre: DULCE MARIA QUINA MORA Identificación: RC 1149944608 Dirección: CR 14 # 74 A - 59 Teléfono: 6023931372
Celular: 3186642118 Edad 1 Correo electrónico:
IPS Afiliado: (1030) IPS VIVIR Tipo Afiliado: SUBSIDIADO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 3
Tope Máximo: Responsable del Recaudo:

Suracups: 903062 Autorizado: MEDICION DE GASES EN SANGRE VENOSA Cantidad: 1

Tarifario: 903062
Tarifario: MEDICION DE GASES EN SANGRE VENOSA
Cups: 903062

Prescribe: CENTRO MEDICO IMBANACO DE CALI S A - NI 890307200

Recomendación:

Prestador: NI - 800225057 - AYUDAS DIAGNÓSTICA SURA S.A.S - 760010003901 Imprime: INTEIPSA

Datos Contacto: 6023808956
Lugar de atención: AYUDAS DIAGNOSTICAS - LLAMAR CENTRAL DE CITAS PARA ASIGNAR LUGAR Y HORA P
Datos de Contacto: 6023808956 R
Firma Afiliado: Cédula: Teléfono: O
V
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/10/22 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA E
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. E
D
(91)0010300148658202000(92)006000001149944608(93)20231022 PARA ESTOS EXÁMENES NO REQUIERES AYUNO.
O
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Fecha de Expedición: abr 25 de 2023 15:17:59 Autorización No. 1030-148658202
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL Requiere Ayuno: NO

Nombre: DULCE MARIA QUINA MORA Identificación: RC 1149944608 Dirección: CR 14 # 74 A - 59 Teléfono: 6023931372
Celular: 3186642118 Edad 1 Correo electrónico:
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Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 3
Tope Máximo: Responsable del Recaudo:

Suracups: 903062 Autorizado: MEDICION DE GASES EN SANGRE VENOSA Cantidad: 1

Tarifario: 903062
Tarifario: MEDICION DE GASES EN SANGRE VENOSA
Cups: 903062

Prescribe: CENTRO MEDICO IMBANACO DE CALI S A - NI 890307200

Recomendación:

Prestador: NI - 800225057 - AYUDAS DIAGNÓSTICA SURA S.A.S - 760010003901 Imprime: INTEIPSA

Datos Contacto: 6023808956
Lugar de atención: AYUDAS DIAGNOSTICAS - LLAMAR CENTRAL DE CITAS PARA ASIGNAR LUGAR Y HORA
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Datos de Contacto: 6023808956
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ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/10/22 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA I
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
(91)0010300148658202000(92)006000001149944608(93)20231022 PARA ESTOS EXÁMENES NO REQUIERES AYUNO. D
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