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NI 806012958-6
Ips Genera: (2264) SALUD DEL CARIBE SANTA LUCIA
Fecha de Expedición: dic 28 de 2023 07:37:42 Autorización No. 2264-186784302
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: LUIS MIGUEL VITOLA PEREZ Identificación: CC 1047493208 Dirección: Conjunto guanabara torre 3b 1204 Teléfono:
Celular: 3007895343 Edad 27 Correo electrónico:
IPS Afiliado: (2264) SALUD DEL CARIBE SANTA LUCIA Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO Producto: POS
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Porcentaje: Valor: 16400 Tipo convenio: 10
Tope Máximo: Responsable del Recaudo: (153299) VIVA 1A IPS SA

Suracups: 50290 Autorizado: CONSULTA GASTROENTEROLOGO Cantidad: 1

Tarifario: 50290
Tarifario: CONSULTA GASTROENTEROLOGO
Cups: 890246

Prescribe: EPS SURAMERICANA S.A. - NI 800088702

Recomendación:

Prestador: NI - 900219120 - VIVA 1A IPS SA - 130010298803 Imprime: INTEIPSA

Datos Contacto: 6056931884
Lugar de atención: CENTRO DE ESPECIALISTAS VIVA 1A - CR 18 # 30 B - 57 P
Datos de Contacto: 6056931884 R
Firma Afiliado: Cédula: Teléfono: O
V
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2024/12/22 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA E
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. E
D
(91)0022640186784302000(92)001000001047493208(93)20241222 O
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