NI 800216958-0 Pagina 1 de 1

Ips Genera: (12) ASISTIR SALUD SAS SOACHA

Fecha de Expedición: nov 15 de 2022 14:39:37 Autorización No. 12-75134902
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MARIA FERNANDA PINO PEÑALOZA Identificación CC 1073696934 Dirección: CALLE 65G SUR #78K 52 Teléfono: 9005576
Celular: 3212679018 Edad 29 Correo
IPS Afiliado: (12) ASISTIR SALUD SAS SOACHA Tipo Afiliado: SUBSIDIADO Producto: POS
Grupo de Ingresos: NIVEL Tipo Cobro: EXENTO Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 3
Tope Responsable del Recaudo:

Suracups: 881201 Autorizado: ECOGRAFIA DE MAMA Cantidad 1

Tarifario: 881201
Tarifario: ECOGRAFIA DE MAMA
Cups: 881201

Prescribe: INGRID FERNANDA MATALLANA VIDAL - CC 1018461735 - RM: 1018461735

Recomendación: Enfasis en: Tórax,

Prestador: NI - 800225057 - AYUDAS DIAGNÓSTICA SURA S.A.S - NO APLICA Imprime: INTEIPSA

Datos Contacto: 6014897904
Lugar de atención: AYUDAS DIAGNOSTICAS - BOGOTA - LLAMAR CENTRAL DE CITAS PARA ASIGNAR LUGAR Y HORA P
Datos de Contacto: 6014897904 R
Firma Cédula: Teléfono: O
V
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/03/15 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA
E
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. E
D
(91)0000120075134902000(92)001000001073696934(93) O
R
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Celular: 3212679018 Edad 29 Correo
IPS Afiliado: (12) ASISTIR SALUD SAS SOACHA Tipo Afiliado: SUBSIDIADO Producto: POS
Grupo de Ingresos: NIVEL Tipo Cobro: EXENTO Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 3
Tope Responsable del Recaudo:

Suracups: 881201 Autorizado: ECOGRAFIA DE MAMA Cantidad 1

Tarifario: 881201
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Cups: 881201

Prescribe: INGRID FERNANDA MATALLANA VIDAL - CC 1018461735 - RM: 1018461735

Recomendación: Enfasis en: Tórax,

Prestador: NI - 800225057 - AYUDAS DIAGNÓSTICA SURA S.A.S - NO APLICA Imprime: INTEIPSA

Datos Contacto: 6014897904
Lugar de atención: AYUDAS DIAGNOSTICAS - BOGOTA - LLAMAR CENTRAL DE CITAS PARA ASIGNAR LUGAR Y HORA
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ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/03/15 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA I
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
(91)0000120075134902000(92)001000001073696934(93) D
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