NI 890900841-9 Pagina 1 de 1

Ips Genera: (29) CIS COMFAMA SAN IGNACIO

Fecha de Expedición: may 09 de 2023 18:51:19 Autorización No. 29-413365702
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: YULY ANDREA GUZMAN RESTREPO Identificación: CC 1214722113 Dirección: KM 7 300 VIA MEDELLIN SANTA Teléfono: 5723269
Celular: 3017255645 Edad 29 Correo electrónico:
IPS Afiliado: (29) CIS COMFAMA SAN IGNACIO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 3 EMBARAZADA
Tope Máximo: Responsable del Recaudo:

Suracups: 881436 Autorizado: ECOGRAFIA OBSTETRICA CON TRANSLUCENCIA NUCAL Cantidad: 1

Tarifario: 881436
Tarifario: ECOGRAFIA OBSTETRICA CON TRANSLUCENCIA NUCAL
Cups: 881436

Prescribe: ARANTZA DANIELA VALDES CORONEL - CC 1017236640 - RM: 1017236640

Recomendación: Enfasis en: Abdomen, semana 11-14

Prestador: NI - 900713295 - COLPODIAGNOSTICO S.A.S - 052661341001 Imprime: INTEIPSA

Datos Contacto: 6044484435-6043220449 - 3009120027 - CITAS@COLPODIAGNOSTICO.COM
Lugar de atención: COLPODIAGNOSTICO S.A.S - CR 48 # 32 B SUR - 30 CONS 501 P
Datos de Contacto: 6044484435-6043220449 - 3009120027 - CITAS@COLPODIAGNOSTICO.COM R
Firma Afiliado: Cédula: Teléfono: O
V
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/11/05 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA E
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. E
D
(91)0000290413365702000(92)001000001214722113(93)20231105 O
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Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
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Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 3 EMBARAZADA
Tope Máximo: Responsable del Recaudo:

Suracups: 881436 Autorizado: ECOGRAFIA OBSTETRICA CON TRANSLUCENCIA NUCAL Cantidad: 1

Tarifario: 881436
Tarifario: ECOGRAFIA OBSTETRICA CON TRANSLUCENCIA NUCAL
Cups: 881436

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Recomendación: Enfasis en: Abdomen, semana 11-14

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Datos Contacto: 6044484435-6043220449 - 3009120027 - CITAS@COLPODIAGNOSTICO.COM
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