NI 900219120-2 Pagina 1 de 1

Ips Genera: (2696) VIVA 1A SAN JOSE

Fecha de Expedición: oct 20 de 2022 09:40:29 Autorización No. 2696-148359402
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL Requiere Ayuno: NO

Nombre: MARTHA LUCIA FERNANDEZ GUTIERREZ Identificación CC 27028315 Dirección: KRA 26#6-33 Teléfono: 3323536
Celular: 3204493530 Edad 42 Correo
IPS Afiliado: (2764) IPS PAC VIVA 1A MAR CENTER Tipo Afiliado: BENEFICIARIO Producto: POS
Grupo de Ingresos: C Tipo Cobro: EXENTO NPAC CM Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 1
Tope Cobrado en:

Suracups: 902209 Autorizado: HEMOGRAMA COMPLETO [HB, HTO,ERITROCITOS, INDICES ERITROCITARIOS, LEUCOGRAMA, RECUENTO DE PLAQUETAS E INDICES, MORFOLOGIA E Cantidad 1
HISTOGRAMA] METODO AUTOMATICO
Tarifario: 902209
Tarifario: HEMOGRAMA COMPLETO [HB, HTO,ERITROCITOS, INDICES ERITROCITARIOS, LEUCOGRAMA, RECUENTO DE PLAQUETAS E INDICES, MORFOLOGIA E HISTOGRAMA] METODO
Cups: 902209 AUTOMATICO

Prescribe: ASISTENCIA MEDICA INMEDIATA AMI - NI 802002279

Recomendación:
Suracups: 907106 Autorizado: UROANALISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA Cantidad 1
Tarifario: 907106
Tarifario: UROANALISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA
Cups: 907106

Prescribe: ASISTENCIA MEDICA INMEDIATA AMI - NI 802002279

Recomendación:
Prestador: NI - 900219120 - VIVA 1A IPS SA - 080010307106 Imprime: GABRPOHE
Datos Contacto: 6053851736
Lugar de atención: VIVA 1A CALLE 85 - CL 85 # 50 - 30
A
Datos de Contacto: 6053851736
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PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
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