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NI 806012958-6
Ips Genera: (2642) SALUD DEL CARIBE ARMENIA
Fecha de Expedición: sep 19 de 2023 10:38:42 Autorización No. 2642-178979802
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL Requiere Ayuno: SÍ

Nombre: DAVIAN MORALES BERMUDEZ Identificación: CC 89001772 Dirección: BARRIO VENECIA MANZANA B CASA Teléfono: 7449333
Celular: 3103731957 Edad 48 Correo electrónico:
IPS Afiliado: (2642) SALUD DEL CARIBE ARMENIA Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Porcentaje: Valor: 4100 Tipo convenio: 1
Tope Máximo: Responsable del Recaudo: (2642) SALUD DEL CARIBE SA

Suracups: 902209 Autorizado: HEMOGRAMA III (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS Cantidad: 1
INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA) AUTOMATIZADO
Tarifario: 902209
Tarifario: HEMOGRAMA COMPLETO [HB, HTO,ERITROCITOS, INDICES ERITROCITARIOS, LEUCOGRAMA, RECUENTO DE PLAQUETAS E INDICES, MORFOLOGIA E HISTOGRAMA] METODO
Cups: 902209 AUTOMATICO

Prescribe: ANDRY JULIETH VARGAS TORRES - CC 1094886263 - RM: 1116278243

Recomendación:
Suracups: 903841 Autorizado: GLUCOSA EN SUERO, LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA Cantidad: 1
Tarifario: 903841
Tarifario: GLUCOSA EN SUERO, LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA
Cups: 903841

Prescribe: ANDRY JULIETH VARGAS TORRES - CC 1094886263 - RM: 1116278243

Recomendación:
Suracups: 904902 Autorizado: HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES [TSH] Cantidad: 1
Tarifario: 904902
Tarifario: HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES [TSH]
Cups: 904902

Prescribe: ANDRY JULIETH VARGAS TORRES - CC 1094886263 - RM: 1116278243

Recomendación:

Prestador: NI - 806012958 - SALUD DEL CARIBE SA - 630010117201 Imprime: INTEIPSA

Datos Contacto: 6067314460 - 3043375774
Lugar de atención: NI - 800225057 - AYUDAS DIAGNÓSTICA SURA S.A.S - CR 14 # 9 NORTE - 16 PISO 2 C MOCAWA
A
Datos de Contacto: 6067369704 - 018000517736
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