NI 811007832-5 Pagina 1 de 1

Ips Genera: (1789) IPS SURA SAMAN

Fecha de Expedicion: may 26 de 2022 06:49:47 Autorización No. 1789-40466802
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: JIMMY JOAQUIN DE LA HOZ CORDOBA Identificacion CC 73108307 Direccion: CL 5 # 66 A 97 Telefono: 3429333
Celular: 3017123386 Edad 58 Correo
IPS Afiliado: (1789) IPS SURA SAMAN Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO Producto: POS
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: EXENTO NPAC CM Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 3
Tope Cobrado en:

Suracups: 881332 Autorizado: ECOGRAFIA DE VIAS URINARIAS (RIÑONES, VEJIGA Y PROSTATA TRANSABDOMINAL) Cantidad 1
Tarifario: 311125
Tarifario: VIAS URINARIAS (INCLUYE RIÑONES, VEJIGA Y PROSTATA TRANS-ABDOMINAL), MAS ESTUDIO DE RESIDUO POST-MICCIONAL.
Cups: 881332

Prescribe: WILSON RAFAEL CABARCAS UJUETA - CC 8603136 - RM: 8603136

Recomendacion: Enfasis en: Pelvis,

Prestador: NI - 890920848 - HERNAN OCAZIONEZ Y CIA SA - 050010862307 Imprime: INTEIPSA

Datos Contacto: PAC 6044600114 - 3127131201
Lugar de atencion: HERNAN OCAZIONEZ Y CIA - PAC - CL 54 # 46 - 27 TORR FUNDADORES PISO 10 CONS 1006 P
Datos de Contacto: PAC 6044600114 - 3127131201 R
Firma Cedula: Telefono: O
V
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/01/21 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA
E
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. E
D
(91)0017890040466802000(92)001000000073108307(93) O
R
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Tarifario: 311125
Tarifario: VIAS URINARIAS (INCLUYE RIÑONES, VEJIGA Y PROSTATA TRANS-ABDOMINAL), MAS ESTUDIO DE RESIDUO POST-MICCIONAL.
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Prescribe: WILSON RAFAEL CABARCAS UJUETA - CC 8603136 - RM: 8603136

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Datos Contacto: PAC 6044600114 - 3127131201
Lugar de atencion: HERNAN OCAZIONEZ Y CIA - PAC - CL 54 # 46 - 27 TORR FUNDADORES PISO 10 CONS 1006
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Datos de Contacto: PAC 6044600114 - 3127131201
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ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/01/21 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA I
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
(91)0017890040466802000(92)001000000073108307(93) D
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