NI 811007832-5 Pagina 1 de 1

Ips Genera: (55) SALUD EN CASA MEDELLIN

Fecha de Expedicion: jul 19 de 2022 07:10:02 Autorización No. 55-1044581302
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MARGARITA DEL SOCORRO RUIZ DE ANGEL Identificacion CC 42989800 Direccion: Carrera 73 #22-17 piso 1 Telefono: 3453132
Celular: 3192102290 Edad 63 Correo
IPS Afiliado: (29) CIS COMFAMA SAN IGNACIO Tipo Afiliado: BENEFICIARIO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: COPAGO Porcentaje: 11.5% Valor: Tipo convenio: 3
Tope 237885 Cobrado en: (2471) INTERGASTRO SA

Suracups: 452301 Autorizado: COLONOSCOPIA TOTAL Cantidad 1

Tarifario: 18504
Tarifario: COLONOSCOPIA TOTAL
Cups: 452301

Prescribe: MANUELA OSSA BUILES - CC 1128280297 - RM: 05040715

Recomendacion: Enfasis en: Abdomen,

Prestador: NI - 900059534 - INTERGASTRO SA - 050010951501 Imprime: INTEIPSA

Datos Contacto: 6043260202
Lugar de atencion: INTERGASTRO S.A - CL 7 # 39 - 107 PISO 5 P
Datos de Contacto: 6043260202 R
Firma Cedula: Telefono: O
V
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/03/16 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA
E
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. E
D
(91)0000551044581302000(92)001000000042989800(93) O
R
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Datos Contacto: 6043260202
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(91)0000551044581302000(92)001000000042989800(93) D
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