NI 890900841-9 Pagina 1 de 1

Ips Genera: (29) CIS COMFAMA SAN IGNACIO

Fecha de Expedicion: oct 07 de 2021 17:27:07 Autorización No. 29-219157502
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio CTC
Nombre: VERONICA YULIETH BUITRAGO BUITRAGO Identificacion CC 1035435317 Direccion: CALLE 63BC N109B- 71 INTERIOR Telefono: 5224615
Celular: 3135874115 Edad 26 Correo
IPS Afiliado: (31) CIS COMFAMA ARANJUEZ Tipo Afiliado: BENEFICIARIO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 3
Tope Cobrado en:

Suracups: 9088560 Autorizado: PRUEBA MOLECULAR CORONAVIRUS PCR, SARS COV2 (COVID-19) (TOMA MUESTRA, TRASLADO Y PROCESAMIENTO) Cantidad 1
Tarifario: 9088560
Tarifario: PRUEBA MOLECULAR CORONAVIRUS PCR, SARS COV2 (COVID-19) (TOMA MUESTRA, TRASLADO Y PROCESAMIENTO)
Cups:

Prescribe: LINA FERNANDA ACEVEDO FORERO - CC 1126786512 - RM: 1126786512

Recomendacion:
Prestador: NI - 800225057 - AYUDAS DIAGNÓSTICA SURA S.A.S - 050011065301 Imprime: INTEIPSA
Datos Contacto: 4447428
Lugar de atencion: AYUDAS DIAGNOSTICAS - LLAMAR CENTRAL DE CITAS PARA ASIGNAR LUGAR Y HORA P
Datos de Contacto: 4447428 R
Firma Cedula: Telefono: O
V
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2022/02/04 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA
E
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. E
D
(91)0000290219157502000(92)001000001035435317(93) O
R
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Tarifario: 9088560
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Prescribe: LINA FERNANDA ACEVEDO FORERO - CC 1126786512 - RM: 1126786512

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Prestador: NI - 800225057 - AYUDAS DIAGNÓSTICA SURA S.A.S - 050011065301 Imprime: INTEIPSA
Datos Contacto: 4447428
Lugar de atencion: AYUDAS DIAGNOSTICAS - LLAMAR CENTRAL DE CITAS PARA ASIGNAR LUGAR Y HORA
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PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
(91)0000290219157502000(92)001000001035435317(93) D
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