NI 811007832-5 Pagina 1 de 1

Ips Genera: (140111) IPS SURA VIRTUAL

Fecha de Expedicion: feb 05 de 2022 09:34:36 Autorización No. 140111-185215602
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: RUBEN DARIO PALOMINO MOSQUERA Identificacion CC 13889810 Direccion: CL 101 # 16 07 Telefono: 6377424
Celular: 3153242971 Edad 62 Correo
IPS Afiliado: (2218) IPS SURA BUCARAMANGA Tipo Afiliado: BENEFICIARIO Producto: POS
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Porcentaje: Valor: 14700 Tipo convenio: 3
Tope Cobrado en: (1451) IMÁGENES DIAGNOSTICAS SAS

Suracups: 879113 Autorizado: TOMOGRAFIA COMPUTADA DE CRANEO (TC) SIMPLE Y CON CONTRASTE Cantidad 1
Tarifario: 879113
Tarifario: TOMOGRAFIA COMPUTADA DE CRANEO (TC) SIMPLE Y CON CONTRASTE
Cups: 879113

Prescribe: JAIME ALBERTO RODRIGUEZ ESPINOSA - CC 94153844 - RM: 94153844

Recomendacion: Enfasis en: Cabeza, mareo en estudio con lateralizacion en la marcha incluso caidas a repeticion en estudio

Prestador: NI - 800177716 - IMÁGENES DIAGNOSTICAS SAS - 680010027701 Imprime: INTEIPSA

Datos Contacto: 6076059200 OPCION 1 - 3124973799 - 3164691252 - CITAS.SURA@IDXSANT.COM.CO - -
Lugar de atencion: IMÁGENES DIAGNOSTICAS SAS - CL 52 B # 31 - 145 P
Datos de Contacto: 6076059200 OPCION 1 - 3124973799 - 3164691252 - CITAS.SURA@IDXSANT.COM.CO - - R
Firma Cedula: Telefono: O
V
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2022/06/05 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA
E
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. E
D
(91)1401110185215602000(92)001000000013889810(93) O
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Fecha de Expedicion: feb 05 de 2022 09:34:36 Autorización No. 140111-185215602
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Nombre: RUBEN DARIO PALOMINO MOSQUERA Identificacion CC 13889810 Direccion: CL 101 # 16 07 Telefono: 6377424
Celular: 3153242971 Edad 62 Correo
IPS Afiliado: (2218) IPS SURA BUCARAMANGA Tipo Afiliado: BENEFICIARIO Producto: POS
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Porcentaje: Valor: 14700 Tipo convenio: 3
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Suracups: 879113 Autorizado: TOMOGRAFIA COMPUTADA DE CRANEO (TC) SIMPLE Y CON CONTRASTE Cantidad 1
Tarifario: 879113
Tarifario: TOMOGRAFIA COMPUTADA DE CRANEO (TC) SIMPLE Y CON CONTRASTE
Cups: 879113

Prescribe: JAIME ALBERTO RODRIGUEZ ESPINOSA - CC 94153844 - RM: 94153844

Recomendacion: Enfasis en: Cabeza, mareo en estudio con lateralizacion en la marcha incluso caidas a repeticion en estudio

Prestador: NI - 800177716 - IMÁGENES DIAGNOSTICAS SAS - 680010027701 Imprime: INTEIPSA

Datos Contacto: 6076059200 OPCION 1 - 3124973799 - 3164691252 - CITAS.SURA@IDXSANT.COM.CO - -
Lugar de atencion: IMÁGENES DIAGNOSTICAS SAS - CL 52 B # 31 - 145
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Datos de Contacto: 6076059200 OPCION 1 - 3124973799 - 3164691252 - CITAS.SURA@IDXSANT.COM.CO - -
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ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2022/06/05 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA I
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