UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

“RESUMEN DEL GUION DE VIDEO SOBRE EL LLENADO DE HISTORIA

CLÍNICA DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO MAYOR”

Asignatura

Cuidado Enfermero en la Salud del Adulto Mayor

Docente

Lic. Delia Rosa Yturbe Pajares

Estudiante

Bazán Saldaña, Dulce Victoria

Ciclo

Grupo

A1

Cajamarca, 12 de agosto de 2021

 RESUMEN DE GUIÓN DE VIDEO REALIZADO

En el presente video se presentará todo el llenado de la historia clínica del

adulto mayor, la cual es realizada a la señora Antonia Marín Burgos con 78
años de edad.

La entrevista es realizada en su vivienda del adulto mayor en Cajamarca, Jr.

San Fernando 429. En presencia de su nuera la señora Ana Saldaña Sauce,
quien nos colabora con la cámara.

En un primero momento se conoce a la señora Antonia, mediante una

presentación y explicando que es lo que se iba a realizar, pidiendo su
autorización para proseguir.

Se inicia la entrevista preguntando cuales son sus problemas crónicos que

presenta y algunos agudos que ha tenido recientemente, y con qué frecuencia
los padece. Después, se continua con el llenado de sus datos más importantes
observando cuales recuerda y cuales, no recuerda.

También, se pregunta sobre sus antecedentes personales y familiares en

enfermedades, como diabetes, cáncer, tuberculosis, entre otras; sus
medicamentos más usados con frecuencia, conversando un poco más con
nuestra adulta mayor.

En un segundo momento se inicia con la valoración clínica del adulto mayor

(VACAM), primero se valora su funcionalidad en relación a las actividades
básicas de la vida diaria para identificar si es una persona independiente,
dependiente parcial o dependiente total; obteniendo al final que es
independiente y que antes, hace menos de dos años, si fue una persona
dependiente parcial. Segundo, se valora su estado mental determinando que
presenta un deterioro cognitivo leve, pues recuerda algunas cosas. Tercero, se
valora su estado afectivo, concluyendo que presenta manifestaciones
depresivas. Cuarto, se valora su nivel socio-familiar, concluyendo que presenta
un riesgo social porque se comenta que nuestra adulta mayor vive sola y solo
con algunos familiares con vivienda próxima.

En un tercer momento se realiza el seguimiento de riesgo, preguntando en una

primera consulta, si ha presentado fiebre o tos por más de 15 días, y
periódicamente cada año, cuáles fueron las vacunas que se ha colocado, sus
hábitos y estilo de vida; su salud bucal, qué otros exámenes se realizaron.
Observando que no presenta todas sus vacunas, que tiene un estilo de vida
regular porque no realiza mucha actividad física, su salud bucal esta correcta
porque tuvo una consulta con el odontólogo recientemente. Por otro lado, se
pregunta si ha tenido exámenes de laboratorio básico y síndromes o problemas
geriátricos.

Se finaliza la entrevista mediante el examen físico, toma de signos vitales

(temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial),
medidas antropométricas (peso, talla, IMC). Determinando que presenta un
estado frágil pues tiene un malestar de dolor en la cabeza, es una persona
hipertensa y presentaba deshidratación días antes de la entrevista.

Al final de la entrevista se brinda recomendaciones para su mejoría en su

memoria, en su alimentación, se indica que este tranquila sin preocupaciones
por presentar una hipertensión arterial. Para lo cual, se le comenta que
constantemente se le estará visitando con frecuencia.

Se termina la entrevista dando las gracias por el tiempo y confianza dada.