NI 811007832-5 Pagina 1 de 1

Ips Genera: (54) IPS SURA ALTOS BARRANQUILLA

Fecha de Expedición: sep 16 de 2022 09:19:36 Autorización No. 54-60906802
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: JAVIER JOSE SALCEDO PEREZ Identificación CC 72289215 Dirección: KR 68 75 179 AP CA 301 Teléfono:
Celular: 3004180486 Edad 38 Correo
IPS Afiliado: (54) IPS SURA ALTOS BARRANQUILLA Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Porcentaje: Valor: 3700 Tipo convenio: 2
Tope Cobrado en: (33296) HERNANDO ESTEBAN D´VERA

Suracups: 50452 Autorizado: CONTROL UROLOGO (A) Cantidad 1

Tarifario: 50452
Tarifario: CONTROL UROLOGO (A)
Cups: 890394

Prescribe: EPS SURAMERICANA S.A. - NI 800088702

Recomendación:
Prestador: CC - 72181750 - HERNANDO ESTEBAN D´VERA - 080010300501 Imprime: INTEIPSA
Datos Contacto: 6053851715-3045481709 - 3045481709
Lugar de atención: HERNANDO ESTEBAN D´VERA - CR 47 # 80 - 61 CONS 5 P
Datos de Contacto: 6053851715-3045481709 - 3045481709 R
Firma Cédula: Teléfono: O
V
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/01/14 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA
E
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. E
D
(91)0000540060906802000(92)001000000072289215(93) O
R
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