ANTIBIÓTICOS EN

CIRUGÍA GENERAL
AGENDA

Antibióticos en Cirugía general: Uso profiláctico

y terapéutico.

PROPÓSITO
Apreciar el uso racional y adecuado de los
antibióticos en la práctica quirúrgica para un
tratamiento eficaz.
2
3
 Cuello

Piel Tórax

ANTIBIOTICOS

Vascular Abdomen

Génito-
urinario
4
 Cocos Aerobios Gram (+)
• Staphylococucus aureus , S. epidermidis
• Strepcocucus pyogenes, pneumonie, viridans
• Enterococucus faecium, faecalis

Bacilos aerobios Gram (-)

Microorganismos • E.Coli
• Haemophilus influenzae
más frecuentes • Klebsiella pneumonie
en pacientes • Proteus mirabilis
• Enterobacter cloacae
quirúrgicos • Serratia marcenses
• Acinetobacter calcoaceticus
• Citrobacter freundii
• Pseudomona aeruginosa
• Xanthomona maltophilia 5
 Anaerobios

Gram (+) Gram (-)

Clostridium perfingens,
Bacteroides fragilis
tetani, septicum, dificile

Peptoestreptococucus Fusobacterium

Micobacterium avium, tuberculosis

Otras bacterias Legionella pneumophila
Listeria monocytogenes

6
 Administración de
antibióticos con criterio de
PROFILAXIS

7
 Definiciones

Uso de antimicrobianos antes, durante

o después de un procedimiento
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO quirúrgico para prevenir
PROFILÁCTICO complicaciones infecciosas.

Uso de antimicrobianos que reducen

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO el crecimiento o la reproducción de
TERAPÉUTICO gérmenes, incluyendo la erradicación
del mismo.

8
 PROFILAXIS ANTIBIOTICA

 La desinfección no elimina
todos los patógenos de la
piel.

 La profilaxis antibiótica llega

a los reservorios donde se
encuentran los microorga-
ganismos.

9
 PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
Salud!
La profilaxis quirúrgica no
exime de unas adecuadas
medidas higiénicas y de
asepsia.

10
PROFILAXIS ANTIBIOTICA
Objetivos

11
 PROFILAXIS ANTIBIOTICA
Principios
• Principios
– Efectivo contra patógenos más frecuentes,
según la localización.
– Baja toxicidad y costo razonable.
– Una dosis terapéutica completa previo a la
intervención quirúrgica.
– Solo repetir en condiciones estrictas.
– No prolongarse en el postoperatorio.

12
 PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN CIRUGIA
Criterios
1) Tiene el paciente una infección bacteriana?
2) Cuáles son los microorganismos de forma empírica,
que pueden provocar esa infección?
3) Es necesario el uso de antibióticos?
4) Tiene el paciente características especiales?
5) Qué antibióticos debemos usar?
6) Podemos iniciar el tratamiento con antibiótico sin
resultados microbiológicos?
7) Cuál será el antibiótico más útil?
8) Es necesario el uso combinado de antibióticos?
9) Cuál es la mejor vía de administración, y la posología?
10) Cuándo y cuanto tiempo debo administrarlo?
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1 Tiene el paciente una infección bacteriana?

Por definición:
Uso de antimicrobianos antes,
durante o después de un
procedimiento quirúrgico para
prevenir complicaciones infecciosas

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 Cuáles son los microorganismos de forma
2 empírica, que pueden provocar esa infección?
Cardiaca, S aureus, S epidermidis
Neurocirugia,
Mama, Vascular
Ojos S aureus, S epidermidis, estreptococos, bacilos G (-)
Traumatología S aureus, S epidermidis, bacilos G (-)
Torácica S aureus, S epidermidis, S pneumoniae, bacilos G (-)
Apéndice, Biliar, Bacilos G (-), anaerobios
Colorectal
Gastroduodenal Bacilos G (-), estreptococos
Cabeza y cuello S aureus, estreptococos, anaerobios orofaríngeos

Urología Bacilos G (-)

15
3 Es necesario el uso de antibióticos?

Utilizar la profilaxis:
Si el riesgo de infección postquirúrgica es > 5%.
 Cirugía limpia: 1%
 Cirugía limpia-contaminada: 5-10%
Cirugía contaminada: > 15%
Cirugía sucia > 30%

16
(1 – 3%)
(5 – 8%)

(20 – 25%)

(30 – 40%)

17
 4 Tiene el paciente características especiales?
Estado Enf. Crónicas:
nutricional: IRC, Insuf.
Edad: hepática,
desnutrición,
niño, DM, VIH
obesidad Terapia
anciano
antibiótica
previa
Cáncer

Hospitalización
Estado previa
Trauma
inmunológico: Flora asociado
corticoides, microbiana
Qt. del órgano
afectado
18
5 Qué antibióticos debemos usar?

 Antibiótico que cubra los patógenos más frecuentes.

 No debe cubrir necesariamente todos los posibles
patógenos.
 Farmacocinética que garantice buena difusión tisular y
una VM prolongada que permita su uso en régimen de
monodosis.
 Tenga un buen perfil de seguridad.
 No favorezca el desarrollo de resistencias bacterianas.
 Suponga un bajo costo.

19
Schwartz. Principios de Cirugía 9th Ed.
20
6 Podemos iniciar el tratamiento con antibiótico
sin resultados microbiológicos?

Si, es necesario la administración

cuando está indicada pese al riesgo que
presenta la administración de antibióticos, y debe
estar basado pensando en la flora del sitio quirúrgico.

21
7 Cuál será el antibiótico más útil ?

Cefalosporinas de
primera generación

CEFAZOLINA Alérgicos:
(en la mayoría de VANCOMICINA
las intervenciones)

22
 Es necesario el uso combinado de antibióticos?
8
• Cefalosporinas de 1ª generación: eje de la profilaxis.
• En cirugía colorrectal, adicionar además contra los
anaerobios, medicamentos como Metronidazol,
Clindamicina o Ampicilina/Sulbactam.
• Cefalosporinas 3ª : NO utilizarlas como profilácticas porque:
– Inducen mayores resistencias
– Poca efectividad contra el Stafilococo
– Utiles para gérmenes que rara vez producen IHO
– Son de mayor costo

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 Cuál es la mejor vía de administración
9 y la posología?

• La mejor ruta de administración es la vía endovenosa,

debido a su rapidez y concentraciones séricas y tisulares
confiables
• En general es suficiente con la dosis prequirúrgica, pero
nunca ir más allá de 24 horas.
• La dosis administrada nunca debe ser inferior a la dosis
terapéutica standard del medicamento, debe ser idéntica
a la terapéutica.
En general, una dosis única es suficiente
24
10 Cuándo y cuánto tiempo debo administrarlo?

• Debe administrarse 20 a 30 minutos antes de la

incisión (ideal: inducción anestésica).
• Repetir la dosis si la cirugía se prolonga por más
de 4 hs o la pérdida sanguínea es abundante.
• Vancomicina o Fluorquinolonas: 60 – 120 min
antes de la cirugía(debido al tiempo de infusión).

No es necesario dar dosis adicionales

25
 RECOMENDACIONES
DE PROFILAXIS EN DIVERSOS
TIPOS DE CIRUGIA

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• Cirugía Esofágica: Cefazolina 2 gramos EV.
Repetir dosis por c/4 hs de cirugía o con sangrado
abundante.
• Alternativa: Clindamicina 600 miligramos EV +
Gentamicina: 3-5mg/kg, dosis única en 30 min.
• Si la cirugía es > 3 - 4 horas, repetir sólo la dosis
de Clindamicina.

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• Cirugía Gastroduodenal: en pacientes con alto
riesgo de infección (*) : Cefazolina 2 gr EV.
Repetir dosis si la cirugía es > 3-4 hs, o cursa
con sangrado abundante.
• Alternativa: igual que para cirugía esofágica.

(*) Pacientes de alto riesgo:

 Mayores de 60 años
 Cirugía por cáncer
 Úlcera gástrica sangrando u obstrucción
 Obesidad mórbida
 Supresión farmacológica de la acidez gástrica

28
• Colecistectomía abierta: en pacientes con alto
riesgo de infección (*): Cefazolina 2 gr EV, repetir
si la cirugía es > 4 hs o hay sangrado abundante.
• Alternativa: igual que para esófago.
• Colecistectomía laparoscópica: en pacientes con
alto riesgo de infección (*).
Esquema atb igual que colecistectomía
abierta.

Paciente de alto riesgo:

 Mayor de 60 años
 Colecistitis recientes
 Coledocolitiasis, ictericia o cirugía biliar previa
29
• Cirugía intestino delgado: Cefazolina 2 gr/EV, repetir
dosis por c/4 hs de cirugía o con sangrado abundante.
• Alternativa: igual que para esófago.
• Apendicectomía: Ampicilina/sulbactam 3 gr/EV, repetir
dosis por c/4 hs de cirugía o con sangrado abundante.
Alternativa: Metronidazol 500 mg EV + Aztreonam 2 gr
EV.
• Si hay absceso apendicular o peritonitis,
continuar el tratamiento antimicrobiano
hasta respuesta clínica adecuada.

30
• Cirugía colorrectal: Ampicilina/sulbactam 3 gr
EV.
Repetir dosis por cada 4 horas de cirugía o con
sangrado abundante.
• Alternativa: igual que en apendicectomía.
• Toracostomía cerrada: si es por
trauma: Cefazolina 2 gr EV.
Toracoscopía: igual.

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 Errores más frecuentes en profilaxis
• Antibiótico inadecuado
• Dosis muy temprana o muy tardía
• Omisión de dosis extra en intraoperatorio
• Extensión del curso de profilaxis

32
Consecuencia del uso incorrecto
de los antibióticos

33
 Conceptos Erróneos

• Antibiótico > espectro, mejor.

• Ante la duda, se cambia el antibiótico o se añade otro.
• A > gravedad, más antibióticos.
• Fiebre = infección. Antibiótico siempre.
• A > gravedad, antibióticos más recientes.
• Los antibióticos no son tóxicos.

34
 Administración de
TERAPEUTICA
antibióticos con criterio
TERAPEUTICO

35
 Terapéutica Empírica
Comprende el uso de uno o varios antimicrobianos cuando es elevado el riesgo
de una infección quirúrgica, con base en el proceso patológico adyacente, ó
cuando ocurrió una contaminación considerable durante la operación.

La idea inicial de profilaxis puede

transformarse en tratamiento
empírico en casos que aumente
de manera notoria el riesgo de
infección por los hallazgos
intraoperatorios.

36
 Antibioticoterapia
Objetivos

Los objetivos de la antibioticoterapia en la infecciones intrabdominales son:

1. Cooperar con las defensas locales en la reducción del inóculo bacteriana

2. Evitar, o tratar la bacteriemia, si ésta ya existe
3. Eliminar la contaminación residual una vez que el cirujano ha controlado
el foco y lavado la cavidad abdominal.
4. Favorecer la localización de los abscesos
5. Reducir la tasa de infección de la herida quirúrgica

37
 Antibioticoterapia

• REGLAS PARA SU USO:

– Conocer el perfil microbiológico local
– Debe iniciarse una vez se tenga certeza clínica de IIA.
– Escoger el antibiótico adecuado dirigido a los posibles
gérmenes y su mecanismo de resistencia.
– Dirigir tratamiento según resultado de cultivo
– Dosis, intervalos y duración adecuada de acuerdo con
enfermedad de base, farmacocinética y farmacodina-
mia del antibiótico y condición actual del paciente.

Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical
Infection Society and the infectious diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64
38
Esquema cíclico de la resistencia antibiótica
RESISTENCIA

NUEVO
ABUSO ANTIBIÓTICO

USO
39
 Consideraciones del uso de
terapia antibiótica
• Los antibióticos utilizados para el tratamiento
empírico IIA adquirida en la comunidad, debe ser
activa contra la aerobios entéricos gram-negativos,
bacilos entéricos facultativos y estreptococos gram-
positivos
• El cubrimiento de bacilos anaerobios debe ser
siempre en patología de intestino delgado distal,
apéndice y colon en la presencia de obstrucción o
íleo paralítico.

40
 Duración del tratamiento

• Terapia antibiótica en infección establecida debe

limitarse hasta 4-7 ( 3 a 5 días) días, al menos que
no haya control de la infección clínicamente.
• En pacientes con infección por gérmenes no fer-
mentadores la terapia debe durar 14 días.
• Para perforaciones agudas de estómago, duode-
no y yeyuno proximal en ausencia de terapia
antiácida o malignidad, la terapia debe conside-
rarse profiláctica (24 horas).

Anton Y. Peleg, M.B., B.S., M.P.H., and David C. Hooper, M.D. Hospital-Acquired Infections
due to Gram-Negative Bacteria. N Engl J Med 2010;362:1804-13.
41
Duración del tratamiento

• En Apendicitis aguda no complicada se debe manejar

profilácticamente y suspender a las 24 horas.
• Lesiones viscerales por trauma o iatrogénica que se
reparan antes de 12 horas, deben ser tratadas por
menos de 24 horas.
• La administración de antibióticos como tratamiento
profiláctico en Pancreatitis aguda necrotizante seve-
ra, no es recomendable.

42
 Uso de antibióticos en
infecciones establecidas

43
44
Bacteriostático vs bactericida

Bacteriostáticos: Bactericidas:
Tetraciclinas Beta-lactámicos
Macrólidos Glucopéptidos
Cloranfenicol Aminoglucósidos
Sulfamidas Quinolonas

Bactericida + Bacteriostático= Antagonismo

2 Bactericidas = Sinergia
45
46
 Paciente

Antimicrobiano Bacteria
Farmacodinamia

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 Toxicidad antibiótica
Beta-lactámicos
• Reacciones hipersensibilidad
• Náuseas y vómitos
• Diarrea
Quinolonas
• Náuseas y vómitos (1-15%)
• Fotosensibilidad (1%)
• Toxicidad del SNC (cefalea,
convulsiones, agitación) (2-8%)
• Arritmias
Aminoglucósidos
• Nefrotoxicidad(5-25%)
• Ototoxicidad (1-15%)
Glucopéptidos
• Fiebre, escalofríos, flebitis y
síndrome del hombre rojo (10%)
• Hipersensibilidad (3%)
Sulfamidas
• Hipersensibilidad (2-5%)
• Alteraciones hematopoyéticas
• Anemia aplásica
48
 Infección de sitio operatorio

Health Protection Agency. Surveillance of Surgical Site Infection in England: October 1997–September 2005. London:
Health Protection Agency; 2006. 49
 Tratamiento de las ISO
• ISO superficial:
– Abrir herida quirúrgica
– Toma muestra para cultivo definir
aislamiento
– No requiere tratamiento • ISO profunda:
antimicrobiano – Abrir herida El primer encuentro
– Curaciones hospitalarias o – Toma muestra para cultivoEs trascendental
ambulatorias – Definir aislamiento
• Cierre de herida una vez – Terapia empírica: de acuerdo a epidemiologia de cada
clínicamente este sana hospital y según los gérmenes aislados y el antibio-
grama, y su duración no debe superar los 5 – 7 días
– Curaciones
• Cierre cuando clínicamente este sana
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• ISO órgano/espacio
– Drenaje quirúrgico, preferible percutáneo
– Toma de muestra para cultivo forma aséptica
– Terapia empírica : según epidemiologia de cada hospital
– Definir aislamiento del paciente en sala de aislados
– Terapia antibiótica según gérmenes aislados y antibiograma,
y su duración no debe superar los 7 - 10 días.
– Si se aísla hongos: Fluconazol 400 mg EV de inicio y luego
200 mg EV c/12 hs
– Si se aísla Enterococo: Ampicilina 150 mg/Kg./día en 4 dosis
o Vancomicina 1 gr EV c/12 hs.

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52
Finalmente….

Por qué los cirujanos no aplicamos las recomendaciones? :

El caso de los antibióticos
“Estas razones obligan a apelar a la conciencia de quienes tenemos la
responsabilidad de usar los antibióticos, para que evaluemos las prácticas
de prescripción y, si es necesario, tomemos las medidas pertinentes para
adecuar el uso a las recomendaciones existentes.”

ALVARO SANABRIA

Editor Asociado

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