República de Colombia

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
NIT. 899.999.092-7
CODIGO IPS: 110010606501

FACTURA ELECTRONICA DE VENTA: 5558798

DOCUMENTO N°: 9004321033
N° DE EPISODIO: 0003975200
FECHA FACTURA: 13.07.2021
HORA FACTURA: 06:35:25-05:00

HISTORIA CLINICA N°: 0000287504

PACIENTE: PEREA GAMBOA DAYSON
SEXO: Hombre EDAD: 31
TIPO DE DOCUMENTO: CC
N° DE IDENTIFICACION: 1045503150 REGIMEN: Especial
OBSERVACION: CLASIFICACION: Cat. A: Cotizante
DIAGNOSTICO:
FECHA DE INGRESO: 2021-07-13 FECHA DE EGRESO: 2021-07-13

Cufe: 51251742d104a5cca966aa33550806cb7c892cb5acde6945e0300e12c1cc95174b9414aac7c12af5033e2466b03a 1411

EMPRESA REMITENTE FIDEICOMISO FONDO NACIONAL DE SALUD

RESPONSABLE: FIDEICOMISO FONDO NACIONAL DE SALUD
NIT EMPRESA: 9014959432 CODIGO INTERNO EMPRESA: 0020002166
NUMERO DE CONTACTO: 3108240145 CODIGO SUPERSALUD: 0
Dirección: Av EL DORADO No. 69 A - 51 P 3 BL B BOGOTA. D.C. -

No. Items FECHA PRESENTACION CANT. UNI. MEDIDA DESCRIPCION VR.UNIT VALOR A PAGAR
1 2021-07-13 0040030185 1.00 unidad PERTECNETATO SODIO 90,000.00 90,000.00
JGA PRELL x 20 mCi
2 2021-07-13 0040030152 1.00 unidad PIROFOSFATO DE ESTAÑO 38,000.00 38,000.00
JER PRELL X 1 mg
3 09-INS1 2.00 unidad INSUMOS GENERALES DE 64,000.00 128,000.00
ALMACEN
4 2021-07-13 0000920401 1.00 unidad VENTRICULOGRAFIA 412,200.00 412,200.00
NUCLEAR +
5 02-MNUC 1.00 unidad PROC. DIAG. MED 412,200.00 412,200.00
NUCLEAR
Total Items: 5 TOTAL GENERAL

TOTAL A CUENTA: 540,200.00

CUOTA A CARGO DE PEREA GAMBOA DAYSON:

TOTAL A CARGO DE FIDEICOMISO FONDO NACIONAL DE SALUD: 540,200.00

SON:

QUINIENTOS CUARENTA MIL DOSCIENTOS PESOS CON 00 CENTAVOS M/CTE.

FORMA DE PAGO: Contado MEDIO DE PAGO: Acuerdo mutuo

USUARIO FACTURACION
CARLOS ANDRES PULIDO BRICEÑO
Impreso por JHOAN ANDERSON LEAL BARRETO - Página 1 de 1.
NOTA: Somos agentes retenedores no sujetos a Retención en la fuente - ICA - IVA; Articulo 23 del estatuto Tributario.

ESTA FACTURA DE VENTA SE ASIMILA A LA LETRA DE CAMBIO ARTICULO 774 DE C.C ACTIVIDAD ECONOMICA 8610-9.66 X MIL
REGIMEN COMUN GRANDES CONTRIBUYENTES SHD RES. No. DDI-042065 20171013. ACT. DE FACTURACIÓN No. 18763005714290
DEL 20200506 AL 20211106. Habilitada FE5361650 AL FE6000000 18 meses. FACTURA GENERADA POR IFACTURA.
REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LA FACTURA DE VENTA ELECTRÓNICA

FECHA VALIDACIÓN DIAN 20210713 6:36:42

Proveedor Tecnológico Autorizado DIAN Nit: 900.032.159-4