Primera Cátedra de Medicina

Hospital de Clínicas
Universidad de Buenos Aires

Síndromes Pericárdicos

Horacio di Fonzo
Jefe de División
Primera Cátedra de Medicina
Profesor Adjunto de Medicina Interna,
UBA
 Caso Clínico

• Mujer de 24 años de edad

• MC: Dolor precordial izquierdo que aumenta con la

respiración y fiebre de 24 hs de evolución.

• Antecedentes: Síndrome “gripal” 1 semana antes

Examen Físico
• T. ax. 37.8, FC 90 x, FR 20x

• Frote pericárdico en mesocardio

• Frote pleural izquierdo??

• Rx Tórax: normal

• Laboratorio: hemograma normal, VSG 40 mm, PCR 20 U

(VN hasta 5)

• CK y troponina T: normal
Pericarditis aguda
Frote pericárdico
Pericarditis aguda
Manifestaciones clínicas

• Los pacientes se presentan con dolor retroesternal, de

instalación brusca, que puede ser severo, se agudiza en
inspiración y en posición supina y se alivia sentándose hacia
adelante.

• Es clásico el hallazgo de frote pericárdico, presente en el 85%

de los pacientes en el curso de la enfermedad siendo con
frecuencia inconstante y transitorio. El frote es rudo con uno,
dos o hasta tres componentes, y se diferencia del frote pleural
por persistir en la apnea.

• La fiebre, si supera los 38 sugiere la presencia de pericarditis

purulenta.

di Fonzo H. y col. Temas de Terapéutica Clínica. Lasala F.

2008
Pericarditis aguda

• La inflamación aguda del pericardio con o

sin derrame puede ocurrir como una entidad
clínica aislada o ser la manifestación de una
enfermedad sistémica.

• En el 90 % de los casos la causa viral o

idiopática

di Fonzo H. y col. Temas de

Terapéutica Clínica. Lasala F.
2008
Pericarditis Aguda
Etiología

Consenso SAC 2014

Pericarditis aguda
Exámenes complementarios

• Laboratorio

• ECG

• Ecocardiograma
Pericarditis Aguda
Criterios Diagnósticos

• Dolor torácico típico

• Frote pericárdico
• Cambios electrocardiográficos sugestivos (elevación del ST,
depresión del PR)
• Derrame pericárdico nuevo o en aumento *

* No incluido por todos los expertos

- En algunos criterios se incluye elevación de la PCR en las formas
agudas y en las recurrentes

Circulation 2010;121:916-928
Laboratorio

• Se observa leucocitosis, eritrosedimentación aumentada y de

la proteína C reactiva

• No se recomienda el cultivo viral ni la serología en los casos de

pericarditis idiopática o viral ya que la documentación de una
infección viral no modifica la terapéutica

• La elevación de CPK y troponina se observa en los casos de

miocarditis asociada

di Fonzo H. y col. Temas de Terapéutica Clínica. Lasala F.

2008
Ecocardiograma 2D
Derrame Pericárdico severo (> 20 mm)

N Engl J Med 2004;351:2195-202

 Predictores de mal pronóstico en la pericarditis aguda
(Indicaciones de Internación)

• fiebre mayor a 38º

• instalación subaguda

• derrame pericárdico importante ( mayor a 20 mm en el ecocardiograma)

• taponamiento cardíaco

• mala respuesta al tratamiento con AINES

• inmunosupresión

• pericarditis asociada a traumatismo de tórax

• antecedentes de terapia anticoagulante

• compromiso miocárdico

Circulation 2010;121:916-928
Caso Clínico

• La paciente anterior recibe tratamiento con

AINES (indometacina) durante 1 mes con
evolución favorable.

• A los 3 meses consulta por cuadro similar.

 Pericarditis Recurrente
(4-6 semanas posteriores al evento previo)
Adler Y. et al. Curr Cardiol Rep 2016;18:46
 Pericarditis Recurrente

Evidencias de un proceso autoinmune

• Período de latencia prolongado
• Presencia de anticuerpos anticardíacos
• Rápida respuesta a los corticoides
• Acompaña a otras enfermedades autoinmunes
• Se han descrito posibles alteraciones genéticas subyacentes

¿Autoinmune o Autoinflamatorio?
Pericarditis Crónica (> 3 meses)

Síntomas
• Dolor torácico
• Palpitaciones
• Fatiga
Están relacionados con el grado de compresión
cardíaca y de inflamación del pericardio
 Derrame Pericárdico
Clasificación
Tiempo de evolución
Distribución
•Agudo (< 1 semana)
•Circunferencial
•Subagudo (> 1 semana < 3
•Loculado
meses)
•Crónico (> 3 meses)
Composición/tipo de líquido
Tamaño •Trasudado
•Leve (< 10 mm) •Exudado
•Moderado (10-20 mm) •Hidropericardio
•Grande (> 20 mm) •Hemopericario
•Piopericardio
Efecto hemodinámico •Quilopericardio
•Sin taponamiento •Neumopericardio
•Con taponamiento
•Constrictiva
•Efusivo - constrictiva European Heart J. 2013;1186-97
Corazón “en botellón”
Derrame Pericárdico
Etiología

Consenso SAC 2014

Pericardiocentesis
Indicaciones

• Taponamiento

• Pericarditis purulenta

• Sospecha de neoplasia

• Derrame moderado a severo sin respuesta al

tratamiento
 Derrame Pericárdico

Análisis del líquido pericárdico

• Química
• Densidad y pH
• Adenosindeaminasa
• Colesterol
• Glucosa
• Interferón gamma
• LDH
• Proteínas
• Citología
• Recuento de leucocitos y fórmula
 Derrame Pericárdico

Análisis del líquido pericárdico

• Bacteriología
• Bacilos ácido-alcohol resistente
• Cultivo de Mycobacterium
• PCR para Mycobacterium
• Tinción de Gram
• Cultivos para anaerobios y aerobios
• PCR para virus cardiotrópicos

• Biopsia de pericardio
Caso Clínico

• Un paciente de 65 años de edad con diagnóstico de

adenocarcinoma de pulmón, con metástasis óseas, cerebrales
y mediastinales, presenta un cuadro de hipotensión severa,
oligoanuria y síndrome confusional agudo

• Ingresa a la guardia afebril con TA de 60/40, Fc 120 x, FR 28 x,

ingurgitación yugular 3/3 sin colapso inspiratorio y pulso
arterial paradojal

• Rx de tórax: leve aumento del índice cardio-torácico.

• Alternancia elèctrica
Taponamiento cardíaco

• Ocurre cuando la acumulación

de líquido en el espacio
pericárdico es suficiente para
provocar la elevación de la
presión que rodea al corazón al
punto de alterar el llenado
ventricular

• Causas más frecuentes:

neoplasias, idiopática y urémica

• También se puede generar por

la hemorragia en el espacio
pericárdico tras la cirugía
cardiaca, traumatismos,
tuberculosis y en pacientes con
pericarditis aguda que reciben
anticoagulantes.

di Fonzo H. y col. Temas de Terapéutica Clínica. Lasala F.

Taponamiento cardíaco
 Taponamiento Pericárdico
Presentación Clínica

• Disnea o taquipnea con

pulmones claros
• Hipotensión
• Elevación de la presión
sistémica venosa
• Ruidos cardíacos alejados
• Cardiomegalia
• Pulso paradójico
• Taquicardia
• Edemas. Hepatomegalia.
Ascitis. Derrame pleural
 • Signo de Kussmaul
(venoso)
Pericarditis constrictiva

• Pulso paradojal
(arterial)
Taponamiento cardiaco
Adolf Kussmaul (1822-1902)
Consenso SAC 2014
 Taponamiento Pericárdico

ECG
• Puede ser normal o con cambios no específicos (ST-T)
• Alternancia eléctrica (QRS, infrecuentemente la onda T)
• Bradicardia (fase terminal)
• Disociación electromecánica (fase agónica)
Taponamiento cardíaco

• Ecocardiograma

- Es la principal herramienta en el diagnóstico que demuestra la presencia y

cantidad del derrame pericárdico y sus consecuencias hemodinámicas.

- Se observa el colapso de las cavidades derechas debido que son

cámaras de baja presión, siendo el colapso de la aurícula
altamente sensible y del ventrículo altamente específico de
taponamiento.

- Muestra además distensión de la vena cava inferior y anormalidades en el

llenado ventricular con variaciones respiratorias.

di Fonzo H. y col. Temas de Terapéutica Clínica. Lasala F.

Taponamiento cardíaco

Yusuf F. Exp Rev Cardiovasc Therapy. 2015

Caso Clínico

• Una paciente de 58 años de edad consulta por distensión abdominal

progresiva y edema de miembros inferiores. El cuadro evolucionó en
los últimos 3 meses.

• Antecedentes: TBC pulmonar con tratamiento de 6 meses (3 drogas)

hace 2 años.

• Examen físico: abdomen globuloso con semiología de ascitis,

ingurgitación yugular sin colapso inspiratorio, ausencia de reflujo H-Y,
auscultación respiratoria normal.

• Rx de tórax: índice cardio-torácico normal. Calcificaciones

pericárdicas.

• Examen del líquido ascítico: proteínas totales 3.5 gr/dl, gradiente de

albumina 1.3
Mayo Clin Proc 2010;85(6):572-
Pericarditis Constrictiva

• La pericarditis constrictiva es una entidad poco frecuente que

resulta de la inflamación crónica del pericardio con fibrosis y
engrosamiento, provocando alteración en el llenado de las
cavidades cardíacas y disfunción ventricular

• El mecanismo fisiopatológico consiste en la igualación de las

presiones de fin de diástole en las cuatro cámaras debido a
una limitación en el volumen pericárdico

• Las principales causas son la irradiación mediastinal, la

pericarditis crónica idiopática, la pos quirúrgica y la
tuberculosa

di Fonzo H. y col. Temas de Terapéutica Clínica. Lasala F.

2008
Manifestaciones clínicas
• Los síntomas se encuentran relacionados con el aumento en la presión
venosa y la disminución del gasto cardíaco

• Por igualación en las presiones intracavitarias, los síntomas de congestión

sistémica son mucho más manifiestos que los relacionados con congestión
pulmonar.

• Semiológicamente, los pacientes presentan edemas periféricos, distensión

yugular, signo de Kussmaul (ingurgitación yugular durante la inspiración en
lugar de colapso), hepatomegalia pulsátil y ascitis

• En relación a la disminución del gasto cardíaco, presentan disnea

progresiva y caquexia cardiaca

• El hallazgo auscultatorio clásico es el “knock” pericárdico, un signo

específico pero poco sensible, que aparece al inicio de la diástole al
detenerse abruptamente el llenado ventricular

di Fonzo H. y col. Temas de Terapéutica Clínica. Lasala F.

2008
 Signo de Kussmaul
Causas

• Pericarditis constrictiva

• Miocardiopatías restrictivas

• Cor pulmonale (agudo o crónico)

• Estenosis tricuspídea

• Infarto de ventrículo derecho

Mangione S. 2010
Pericarditis Constrictiva

• Habitualmente transcurre un largo período desde el

inicio de la enfermedad hasta la instalación de los
síntomas.

• En estadios avanzados predomina la ascitis, la

disfunción hepática y el derrame pleural, que
característicamente es bilateral o izquierdo.

di Fonzo H. y col. Temas de Terapéutica Clínica. Lasala F.

2008
Estudios complementarios

• Puede evidenciarse calcificación pericárdica en la radiografía de

tórax perfil y el engrosamiento mayor a 2 mm en el ecocardiograma,
tomografía o resonancia magnética nuclear.

• El principal diagnóstico diferencial debe realizarse con la

miocardiopatía restrictiva

• Es útil en este aspecto el ecocardiograma Doppler y la Resonancia

Magnética

di Fonzo H. y col. Temas de Terapéutica Clínica. Lasala F.

2008
 Pericarditis Constrictiva

Doppler
• Restricción del llenado de ambos ventrículos
• Variaciones respiratorias > 25% en el flujo a través de
las válvulas AV
ETE
• Medición del grado de engrosamiento del pericardio
 Pericarditis Constrictiva

TC/RM
• Engrosamiento y/o calcificación del pericardio
• Morfología en tubo de uno o ambos ventrículos
• Estrechamiento de uno o ambos surcos AV
• Congestión de las venas cavas
• Agrandamiento de ambas aurículas
Pericarditis Efusivo-Constrictiva
Pericarditis constrictiva con derrame

• Esta forma de enfermedad del

pericardio se caracteriza por el
aumento de la presión intracardíaca
secundaria a la presencia de líquido en
el espacio pericárdico en combinación
con engrosamiento del pericardio.

• Esta entidad fue descripta luego de

observar que algunos pacientes con
taponamiento cardíaco persistían con
alteraciones en el llenado ventricular
luego del drenaje del derrame
pericárdico.

• Las causas más frecuentes son la

pericarditis tuberculosa, idiopática,
neoplásica y secundaria a irradiación
del mediastino

di Fonzo H. y col. Temas de Terapéutica Clínica.

Lasala F. 2008
N Engl J Med. 2004;350:435-7.
 Pericarditis

• Pericarditis aguda
• Pericarditis recurrente
• Pericarditis persistente (>4-6 semanas,
<3meses)
• Pericarditis crónica (>3 meses)
• Derrame y taponamiento pericárdico
• Constricción pericárdica
• Pericarditis efusivo-constrictiva
Muchas Gracias