ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

1. PERICARDITIS AGUDA
Síndrome clínico que incluye un dolor torácico, La forma clásica de presentación es la de un cuadro
sintomático agudo, también la inflamación del pericardio, en donde se cumplen al menos 2 de los
siguientes CRITERIOS:
- Dolor torácico típico (agudo y pleurítico que mejora con el mov.)
- Frote pericárdico
- Cambios EKG sugestivos
- Presencia de derrame pericárdico nuevo
TIPOS DE PERICARDITIS

Pericarditis aguda con elevación de marcadores de microcirugía

Mio pericarditis aguda cardiaca sin compromiso focal o global de la función contráctil del
ventrículo izquierdo evaluado por ecocardiograma Doppler o RM
documentación de un primer ataque de pericarditis, seguido de un
Pericarditis recurrente periodo de al menos 4 a 6 semanas libre de síntomas y la ocurrencia
de un nuevo cuadro de pericarditis
Pericarditis incesante hoy pericarditis con una duración mayor de cuatro a 6 semanas y
menor a 3 meses sin remisión
Pericarditis crónica la que dura más de 3 meses

MUY IMPORTANTE: La forma clásica (Pericarditis aguda) puede haber Sx febril, a veces se
confunde con IAM, hay que relacionar con características pleuríticas, también puede haber
alteraciones EKG y derrame pericárdico
Triada de la Pericarditis aguda: Frote pericárdico, dolor de tórax, fiebre
En el EKG: Segmento ST elevado en todas las derivaciones menos en aVR (pregunta de examen)
¿Qué valores están elevados?: VSG, PCR, troponinas
Forma de presentación: Cuadro sintomático aguado, subaguda o crónica
La fiebre: Menor a 39ºC, molestia, malestar y mialgias como pródromos
Dolor Precordial: Retroesternal o Hemitórax izq. Tipo agudo, punzante, se irradia similar a la
angina, puede ser similitud al ángor o pleuríticas
Frote pericárdico: Se puede auscultar de forma transitoria
Dx incluye: Interrogatorio, auscultación, EKG, Eco TT, sangre (VSD, PCR, troponinas).

1.1. RECOMENDACIONES PARA EL DX DE PERICARDITIS

Hay una secuencia diagnóstica que consta de 3 pasos para el Dx de las enf del pericardio
- Estadio I: historia clínica, examen físico, EKG, RX de tórax, evaluación para TB,
medición de anticuerpos antinucleares en suero y hormonas tiroideas, otros estudios.
- Estadio II: pericardiocentesis en Px con taponamiento cardiaco, sospecha de pericarditis
purulenta o derrames pericárdicos crónicos.
- Estadio III: biopsia quirúrgica del pericardio en PX hola con taponamiento persistente o
recurrente luego de pericardiocentesis

1.2. CAMBIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS EN EL DERRAME PERICARDICO

→ El supra ST de la pericarditis es cóncavo, forma de “U” difuso
→ El supra ST del IAM es convexo
→ Muy importante (Pregunta examen) el “Signo de Spodik”
Que es un infra PR
1.3. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DE PERICARDITIS AGUDA
→ El derrame pericárdico y el taponamiento cardiaco complican el cuadro
→ Fracaso del Tto con AAS, AINES, sexo femenino
→ 2da a enf sistémicas, estas son las que peor evolucionan
→ En Px con derrame pericárdico, se mide la distancia, mayor derrame mayor complicación
→ Enf autoinmunes en mujeres

1.4. DX ETIOLÓGICO BÁSICO

Establecer el Dx es lo fácil, lo difícil es establecer la causa ya que son variadas (Pericarditis
idiopáticas y las virales)
- Causas específicas más importantes para descartar son: Pericarditis por TB, Neoplasias y
enf sistémicas

1.5. ESTUDIOS DE LABORATORIO

Vinculados a la etiología sospechada, Enfermedad sistémica (autoinmune, metabólica, neoplásica)
o infecciosa (TB). → estudios de líquido pericárdicos para utilidad en casos seleccionados:
 - Adenosin deamidasa (ADA) para TB
- Marcadores Tumorales (CEA) citología para neoplasia
- PCR para infecciones
- Proteínas, LDL, HDL, glucosa, recuento celular (menos utilidad)

ESTUDIOS POR IMÁGENES

Índice cardio torácico aumentado.
- La Ecocardiografía para detección de Derrame pericárdico y evaluar cardiopatía estructural
- Derrames pericárdicos en contexto de pericarditis aguda
- MUY IMPORTANTE: El derrame pericárdico desencadena en taponamiento (presencia o
ausencia) signo inflamatorio
- El taponamiento requiere drenaje y evaluar la etiología, si no hay causa inflamatoria la
causa de sospecha es la neoplasia

1.6. TRATAMIENTO
Consideración general: Empírica a lo largo de los años
Tratamiento anti inflamatorio:AINES (Son el pilar del Tto)
Al ser causa viral o idiopática en el 80-90% de los casos de evolución benigna es buen pronóstico.
- Aspirina (dar dosis alta sí o sí): 2-4 g/diarios
- Ibuprofeno: 1.600-3.200 mg/diarios o también 300-800 mg/cada 6-8h
- Indometacina: 75-150 mg/diarios
Si el paciente tuvo algún evento gástrico, hoy reducir la dosis de ibuprofeno y dar un protector
gástrico previo. La colchicina es para evitar recurrencia no dar indiscriminadamente ya que su
efecto adverso más común es la diarrea, y el corticoide es de uso controversial. MUY
IMPORTANTE dar anticoagulantes solamente si hay episodios de FA. La indometacina debe
evitarse en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria, añosos, ya que puede provocar
disminución del flujo coronario por su efecto vasoconstrictor, la colchicina es eficaz para el
tratamiento de la serositis en la fiebre mediterránea familiar

OTROS FÁRMACOS
- Protectores gástricos
- Anticoagulantes
- Antiarrítmicos
- Otros inmunosupresoras

Se propuso el uso de azatioprina (75/100 mg/día) o ciclofosfamida en pacientes que se presentan

con recurrencia y no responden adecuadamente al tratamiento convencional
 2. DERRAMES PERICÁRDICOS
En el espacio pericárdico, contiene liquido seroso de 50mL. Es importante que no todo derrame
pericárdico tiene que ver con el Corazón, su diagnóstico puede ser por hallazgo incidental o
manifestación de un trastorno cardíaco o sistémico, su espectro va desde la presencia de
derrames leves asintomáticos hasta el cuadro de taponamiento cardíaco.

Derrame pericárdico leve: Suma de espacios libres de ecos en el saco pericárdico anterior y
posterior menor a 10mm por ecocardiografía. Clasificación:
Por Tipo de comienzo: Agudo, subagudo, crónico
- C. Agudo: Mayor sintomatología
- C. Crónico: Con derrame, pero con o sin sintomatología
Por su distribución:
- Derrame Localizado: Derrame en una sola cara del corazón
- Derrame circunferencial: Derrame en todo el corazón
Por impacto hemodinámico: Asintomático, ninguno, taponamiento, efusivo-constrictiva
Por su composición: Exudado, trasudado, hemorrágico, quilopericardio, piopericardio,
presencia de aire, gas derivado de una infección bacteriana
Por su tamaño o Cuantificación: Leve, moderado o severo (grave)… Se puede utilizar la
ecocardiografía en modo de M o la técnica bidimensional
- Modo M: Propuestos por Weitzman: La suma de los espacios libres en los sacos posterior
y anterior en la telediastole.
- Si la suma es inferior a 10 mm, el derrame se considerará leve
- si la suma se halla entre 10 y 19 mm, el derrame se considerará moderado
- se diagnosticará derrame grave si la suma alcanza los 20 mm o más

2.1. ETIOLOGÍA DEL DERRAME PERICÁRDICO

→ Iatrogénica: Principal causa médica
→ Infecciones: Viral y TB
→ Lesión pericárdica: Derrame postinfarto, post pericardiotomía, perocarditis postraumáticas
→ Metabólicas: Ins. Renal, hipotiroidismo, hipoalbuminemia,
→ Enf. Miopericardica: Síndromes aórticos agudos secundarios a fármacos
→ Derrame pericárdico: en el 50% de Px con pericarditis aguda viral o idiopática

La pericarditis secundaria: por procesos inmunes como Lupus, artritis reumatoide y

pericarditis por origen físico (radiación, traumáticas). En países desarrollados predomina la
etiología idiopática y TB, en occidente predomina el cáncer (10-25%). Infecciosa (15-30%),
iatrogénicas (15-20%) tejido conectivo (5-15%).

2.2. CUADRO CLÍNICO

Depende de la velocidad de instalación y etiología del derrame.
→ Si es rápida, como en aquellas posteriores a traumatismo o perforación iatrogénica, la
evolución es dramática
→ Aumento de la presión intrapericardica con desarrollo de taponamiento cardiaco
→ El derrame pericárdico puede ser asintomático o dar síntomas inespecíficos que concluyen en
disnea por deportes que progresa a ortopnea, dolor torácico o sensación de plenitud o ambos.

2.3. DIAGNÓSTICO
El Electrocardiograma tal vez voltaje disminuido o alteraciones inespecíficas, pero, está
presenta la alternancia eléctrica o sea diferentes voltajes en derrame pericárdico grave o
taponamiento
La Rx de Tórax Evidencia agrandamiento de la silueta cardiaca con campos pulmonares claros
Tiene modelada sensibilidad (70%) y baja especificidad (41%) en el Dx
La Ecocardiografía Sirve como guía para pericardiosentésis, el Px Está decúbido, debajo del
apéndice xifoides, se hace la punción hasta llegar al pericardio... valoración semicuantitativa
rápida y de fácil acceso del tamaño del derrame y efecto hemodinámico
EL LÍQUIDO SIRVE PARA CITOLOGÍA Y CULTIVO
Se debe efectuar análisis del líquido pericárdico en los siguientes casos:
- hoy en toda situación en que se sospeche pericarditis purulenta tuberculosa o neoplásica
- hoy en todos los pacientes que requieren drenaje pericárdico como tratamiento de un
taponamiento
- hoy el pacientes con moderada a intensa cantidad de líquido sin etiología confirmada que
no responde al tratamiento antiinflamatorio

2.4. TRATAMIENTO
Es dedicado a la etiología, 60% de los casos el derrame es a causas conocidas, mantener control
estricto en las primeras semanas o menses porque desencadena en pericarditis constrictiva
- La pericarditis aguda viral o idiopática se acompañan de derrame pericárdico moderado a
grave, se deben realizar controles ecocardiograficos periódicos hasta la resolución del
cuadro
 - Para el manejo de cuadros recurrentes se debe considerar la combinación de aspirina o
AINE más colchicina
- Hoy en la pericarditis inflamatoria aguda se ha considerado que los corticoides incrementan
la posibilidad de recurrencia

3. TAPONAMIENTO CARDIACO
Compromete la vida, importante el rápido correcto diagnóstico y tratamiento. Se debe al
incremento del líquido pericárdico, Se eleva la presión en la cavidad por encima de la presión
venosa central, reduciendo el retorno venoso y el flujo anterógrado.
3.1. ETIOLOGÍA
Hay 3 tipos de taponamiento: seroso, serohemático, hemopericardio, causas principales son:
Seroso o serohemático: viral, autoinmunitario, o metabólico
Hemático o Serohemático: Rotura cardiaca, disección aorta, perforación iatrogénica o neoplasias
Hemopericardio: es más grave salco en neoplasias, requiere de cirugía de emergencia
El taponamiento iatrógeno es más frecuente en centros intervencionistas
3.2. PRESENTACIÓN CLÍNICA
Puede ser agudo o subagudo, de baja presión u oculto y regional
Agudo: El tratamiento es URGENTE, se produce en minutos (Traumatismos, ruptura por infarto,
disección aorta), se asemeja por shock cardiogénico (cianosis, vasoconstricción, oliguria, bajo
flujo cerebral). Reducción URGENTE de la presión intrapericardica.
Sub Agudo: se produce en termino de Días o semanas (neoplasias, uremias idiopáticas)

- Se manifiesta por disnea, molestias precordiales, edema y astenia e hipotensión arterial

- los demás son producto de un mecanismo compensador

Taponamiento de baja presión intrapericardica. - etiología similar al resto de taponamientos,

hoy se presenta en condiciones de hipovolemia grave (traumatismos hemorrágicos y hemodiálisis)
Taponamiento regional. - reproduce por hematomas o derrames excéntricos en donde sólo se
comprimen algunas cámaras selectivamente, se pueden presentar como secundarios a
pericardiotomías o infartos.

3.3. PRESENTACION CLÍNICA GENERAL

Síntomas inespecíficos como disnea, en ocasiones dolor torácico, disfagia, tos u oliguria
- Al examen físico: hallazgos inespecíficos, lesión venosa yugular, tiene la forma
característica la presión de un colapso “X” sistólico prominente y una ausencia de colapso
“y” diastólico

Pulso paradójico: datos de exploración física característico y se define como el descenso de 10

mm de mercurio o más en la presión arterial sistólica durante la inspiración
- algunas veces es tan evidente que sólo se palpa el pulso durante la espiración
- hoy los ruidos cardiacos suelen estar apagados
- el Px hoy puede mostrar signos de bajo gasto cardiaco (cianosis periférica) y oliguria

3.4. DIAGNÓSTICO
Radiografía de tórax. – Importante en Px con dolor torácico o disnea, se evidencian cambos
importantes en la silueta cardiaca.
- El corazón presenta aspecto en globo o en botellón, es un signo de derrame pericárdico
importante pero no de taponamiento
- la placa de tórax adquiere un importante papel en la rápida detección de patología extra
cardíaca como tumores, patología pulmonar y tuberculosis

Eco Transtorácico. - De elección para el diagnóstico y evaluación del compromiso más dinámico
cardiaco un derrame pericárdico
- Es el procedimiento de referencia ante la mínima sospecha de taponamiento cardiaco y
patología pericárdica

3.5. CLASIFICACIÓN DE LOS DERRAMES MEDIANTE EL ECO TT

1 leve: menor de 0,5 cm de espacio pericárdico y corresponde a 50-100 mL. Entre 0,5 y 1 cm, se
asocia con 100-250 mL de derrame
2 moderado: entre 1 y 2 cm de espacio pericárdico y se asocia con un derrame entre 250 y 550 ml
3 grave: con más de 2 cm de espacio pericárdico y se asocia con un derrame de 500Ml (dato no
valido para derrames localizados o focales)

MUY IMPORTANTE NO DAR DIURÉTICOS EN TAPONAMIENTO CARDIACO YA QUE EL

PX SE ENCUENTRA HIPOTENSO.

4. PERICARDITIS CONSTRICTIVA
Es la pérdida de la elasticidad con o sin aumento de espesor, fibrosis, calcificación y eventualmente
acumulación de líquidos. Estos cambios terminan dificultando la expansión del miocardio y
comprometiendo así el llenado de sus cavidades

Variedades:
Constrictiva, Efusoconstrictiva, constricción localizada y la eventualmente oculta
- En todas ellas existe una restricción al llenado de las cavidades cardíacas que dificultan la
adaptación del corazón a las demandas fisiológicas
- la evolución es crónica con menor frecuencia subaguda y en ciertas ocasiones transitoria

4.1. FISIOPATOGENIA
En condiciones normales durante la inspiración la presión intratorácica disminuye y ello determina
un incremento del retorno venoso.
Hoy el volumen de las cavidades derecha aumenta y al disminuir la presión venosa pulmonar
disminuye ligeramente el llenado de las cavidades izquierdas. El pericardio normal se adapta y
expande sin inconvenientes frente a estos cambios
- hoy cambios con consiguiente pérdida de la elasticidad
 - en la pericarditis constrictiva el pericardio rígido limita la distensión miocárdica y
compromete el llenado ventricular derecho
- lista culo
- la presión diastólica aumenta y esto reduce el retorno venoso, hoy al mismo tiempo la
presión en las venas pulmonares disminuye y esto disminuye también el llenado de las
cavidades izquierdas.
- Esto origina una curva física de descenso y ascenso rápido y luego meseta en el registro
hemodinámico. El signo de la raíz cuadrada o curva de DIP Y PLATEU
- la preservación de la función miocárdica permite diferenciar la pericarditis constrictiva de
las miocardiopatías que cursan con restricción del llenado

4.2. ETIOLOGÍA
Las causas más comunes son: (Pregunta de examen)
- idiopática o viral: 42 a 49%
- Post cirugía cardíaca: 11 a 37%
- Post tratamiento radiante: 9 a 31% (cáncer de mama, linfomas, cáncer pulmón)
- Enf de tejido conectivo: 3 a 7% (lupus, AR, esclerodermia, enf mixta)
- Post infecciones: 3-6% (TB, otros)
- Otras: 1 a 10% (fármacos, neoplasias, traumatismo tórax, ins renal crónica, postinfarto,
asbestosis)
Aproximadamente un 9% de los Px que padecen una pericarditis aguda desarrollan con el tiempo
una constricción pericárdica.

4.3. FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN

- Constricción crónica
- Construcción crónica
- Efusoconstrictiva
- Constricción oculta
- Constricción localizada

4.5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La sospecha clínica es de fundamental importancia para el Dx de pericarditis constrictiva en
estadios iniciales, hoy los síntomas y signos pueden ser sutiles y la afección puede pasar
inadvertida
Síntomas:
- Edemas: pueden ser localizados y generalizados
- Disnea de grado variable
- Fatogabilidad, astenias, anorexia, decaimiento

Signos:
- Ingurgitación yugular, depende del incremento de la presión venosa
- Comportamiento paradojal del pulso arterial
- Reflejo hepatoyugular
- Ruidos cardiacos: puede disminuir la intensidad del primer y segundo ruido
- En algunas ocasiones hay frote pericárdico
- Hepatomegalia frecuente

4.6. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

ELECTROCARDIOGRAMA
Suele ser anormal, pero los cambios inespecíficos, lo que más llama la atención son los bajos
Voltajes del QRS, con alteraciones en la onda P, y modificaciones en la polaridad de la onda T
- Con cierta frecuencia se observa una FA y raramente bloqueos AV

RADIOGRAFÍA DE TORAX
Silueta cardiaca normal o aumentada, En casi 1/3 de Px se observa calcificaciones en el pericardio,
especialmente en la proyección de perfil. En más de la mitad de casos hay derrame pleural
ECOCARDIOGRAMA Y DOPPLER CARDIACO
La presencia de movimiento anormal del septum IV, Importante la modificación de ecogenicidad
y espesor del pericardio, hoy los cambios en la morfología de las cavidades cardíacas el incremento
de la variación respiratoria hoy de los flujos trans valvulares y las alteraciones en la velocidad del
desplazamiento longitudinal del anillo mitral

4.7. TRATAMIENTO
Es la cirugía en todos los casos, algunos pacientes han mejorado favorablemente al Tto médico, la
taza de mortalidad oscina entre el 4 al 10% luego de la cirugía